Приложение 3. Отчет о достижении плановых значений результатов предоставления субсидии и показателей, необходимых для достижения результатов предоставления субсидии

Приложение 3
к Соглашению
от ___________ N __

Отчет
о достижении плановых значений результатов предоставления субсидии и показателей, необходимых для достижения результатов предоставления субсидии
по состоянию на __ _________ 20__ года

Наименование Получателя

Периодичность: ежемесячно

N п/п	Наименование показателя	Наименование Программы, иного основания	Единица измерения по ОКЕИ		Плановое значение показателя	Достигнутое значение показателя по состоянию на отчетную дату	Процент выполнения плана	Причина отклонения
			Наименование	Код
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1			Ед.	642

Руководитель Получателя

(уполномоченное лицо) _______________ _________ _____________________

                        (должность)   (подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель _______________ ___________________ _____________

              (должность)          (ФИО)          (телефон)

"__" ___________ 20__ г.

                              Подписи Сторон

___________/_________________ (подпись) (ФИО)	___________/_________________ (подпись) (ФИО)
М.П.	М.П.