Приложение 1. Заявка о включении в реестр

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидии
на финансовое обеспечение затрат
на расширение рынка сельскохозяйственной
продукции сырья и продовольствия

В межведомственную рабочую группу

по развитию агропромышленного комплекса и

рынков сельскохозяйственной продукции, сырья и

продовольствия в Нижневартовском районе

ЗАЯВКА

На участие в отборе по включению в реестр хозяйствующих субъектов, претендующих на получение субсидии на финансовое обеспечение затрат на расширение рынка сельскохозяйственной продукции, сырья и продовольствия в рамках реализации мероприятий муниципальной программы "Развитие малого и среднего предпринимательства, агропромышленного комплекса и рынков сельскохозяйственной продукции, сырья и продовольствия в Нижневартовском районе".

1. Полное наименование хозяйствующего субъекта _________________________

____________________________________________________________________

Прошу ______________________________________________________________

2. Адрес:

2.1. Юридический адрес _______________________________________________

____________________________________________________________________

             (индекс, область, город, улица, номер дома и офиса)

2.2. Фактический адрес ________________________________________________

____________________________________________________________________

                (индекс, область, город, улица, номер дома и офиса)

3. Основной вид деятельности __________________________________________

4. Дополнительные виды деятельности ___________________________________

_______________________________________________________________________

5. Информация о заявителе:

ОГРН (ОГРНИП) _____________________________________________________

ИНН/КПП ___________________________________________________________

Наименование банка __________________________________________________

Р/сч.

К/сч.

БИК________________________________________________________________

Форма налогообложения по заявленному виду деятельности ________________

____________________________________________________________________

Контакты (тел., e-mail) _______________________________________________

N СНИЛС ___________________________________________________________

                                 (для индивидуальных предпринимателей)

Регистрационный N страхователя _______________________________________

                                                                             (для юридических лиц)

Паспортные данные ___________________________________________________

(для индивидуальных предпринимателей: серия, номер паспорта, дата и

                                                 место рождения)

6. Обязуюсь при внесении изменений или дополнений в учредительные и регистрационные документы (реорганизация, ликвидация, введение процедуры банкротства, приостановление деятельности в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации, ограничения на осуществление хозяйственной деятельности, изменение реквизитов и других характеристик, определяющих участие в отборе) в десятидневный срок представить копии соответствующих документов в отдел потребительского рынка и защиты прав потребителей управления поддержки и развития предпринимательства, агропромышленного комплекса и местной промышленности администрации района.

7. Согласен с условием отбора, дающим право на получение поддержки, только в случае отсутствия факта принятия решения об оказании хозяйствующему субъекту поддержки уполномоченным органом исполнительной власти Ханты-Мансийского автономного округа Югры, администрацией Нижневартовского района, организациями инфраструктуры поддержки хозяйствующему субъекту автономного округа по тем же основаниям на те же цели.

8. Подтверждаю отсутствие учредителей, которые являются иностранными юридическими лицами, в том числе местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, используемых для промежуточного (офшорного) владения активами в Российской Федерации (далее - офшорные компании), а также российскими юридическими лицами, в уставном (складочном) капитале которых доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия офшорных компаний в совокупности превышает 25 процентов (если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации). При расчете доли участия офшорных компаний в капитале российских юридических лиц не учитывается прямое и (или) косвенное участие офшорных компаний в капитале публичных акционерных обществ (в том числе со статусом международной компании), акции которых обращаются на организованных торгах в Российской Федерации, а также косвенное участие таких офшорных компаний в капитале других российских юридических лиц, реализованное через участие в капитале указанных публичных акционерных обществ.

9. Я согласен на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

10. Я предупрежден об ответственности, в соответствии с законодательством Российской Федерации, за представление недостоверных сведений и документов.

11. Приложение: опись документов.

______________________                                 ________________________

(подпись руководителя)                                                          (ФИО)

"___" ____________ 20___ год