Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение 1
к Порядку расчета и предоставления субсидий
на развитие рыбохозяйственного комплекса

В управление поддержки и развития
предпринимательства, агропромышленного
комплекса и местной промышленности
администрации Нижневартовского района

ЗАЯВЛЕНИЕ

О предоставлении субсидии на возмещение затрат товаропроизводителям в соответствии с мероприятиями муниципальной программы "Развитие малого и среднего предпринимательства, агропромышленного комплекса и рынков сельскохозяйственной продукции, сырья и продовольствия в Нижневартовском районе"

1. Полное наименование хозяйствующего субъекта ________________________

____________________________________________________________________

Прошу возместить ____________________________________________________

2. Адрес:

2.1. Юридический адрес _______________________________________________

                                 (индекс, область, город, улица, номер дома и офиса)

2.2. Фактический адрес ________________________________________________

                            (индекс, область, город, улица, номер дома и офиса)

3. Основной вид деятельности __________________________________________

4. Дополнительные виды деятельности ___________________________________

5. Информация о заявителе:

ОГРН (ОГРНИП) _____________________________________________________

ИНН/КПП ___________________________________________________________

Наименование банка __________________________________________________

Р/сч. ________________________________________________________________

К/сч. ________________________________________________________________

БИК ________________________________________________________________

Форма налогообложения по заявленному виду деятельности ________________

_____________________________________________________________________

Контакты (тел., e-mail) _______________________________________________

N СНИЛС ___________________________________________________________

                                      (для индивидуальных предпринимателей)

Регистрационный N страхователя _______________________________________

                                                               (для юридических лиц)

Паспортные данные ___________________________________________________

(для индивидуальных предпринимателей: серия, номер паспорта, дата и место рождения)

6. Даю согласие на представление в период оказания поддержки (субсидии) и в течение трех лет после ее окончания следующих документов: копий бухгалтерского баланса и налоговых деклараций по применяемым специальным режимам налогообложения (для применяющих такие режимы), а также статистической информации в виде копий форм федерального статистического наблюдения, предоставляемых в органы статистики.

7. Обязуюсь при внесении изменений или дополнений в учредительные и регистрационные документы (реорганизация, ликвидация, введение процедуры банкротства, приостановление деятельности в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации, ограничение на осуществление хозяйственной деятельности, изменение реквизитов и других характеристик, определяющих участие в реестре) в десятидневный срок представить копии соответствующих документов в управление поддержки и развития предпринимательства, агропромышленного комплекса и местной промышленности администрации района.

8. Согласен с условием получения поддержки, дающим право на получение поддержки, только в случае отсутствия факта принятия решения об оказании субъекту поддержки уполномоченным органом исполнительной власти Ханты-Мансийского автономного округа Югры, администрацией Нижневартовского района, организациями инфраструктуры поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства автономного округа по тем же основаниям на те же цели.

9. Согласен на осуществление главным распорядителем бюджетных средств, предоставившим субсидии, и органами государственного (муниципального) финансового контроля проверок соблюдения ими условий, порядка предоставления субсидий.

10. Подтверждаю отсутствие учредителей, которые являются иностранными юридическими лицами, в том числе местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, используемых для промежуточного (офшорного) владения активами в Российской Федерации (далее - офшорные компании), а также российскими юридическими лицами, в уставном (складочном) капитале которых доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия офшорных компаний в совокупности превышает 25 процентов (если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации). При расчете доли участия офшорных компаний в капитале российских юридических лиц не учитывается прямое и (или) косвенное участие офшорных компаний в капитале публичных акционерных обществ (в том числе со статусом международной компании), акции которых обращаются на организованных торгах в Российской Федерации, а также косвенное участие таких офшорных компаний в капитале других российских юридических лиц, реализованное через участие в капитале указанных публичных акционерных обществ.

11. Я согласен на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

12. Я предупрежден об ответственности, в соответствии с законодательством Российской Федерации, за представление недостоверных сведений и документов.

13. Приложение: опись документов.

______________________                               ________________________

(подпись руководителя)                                                       (ФИО)

"___"___________ 20___ год