Приложение 1. Заявка о предоставлении субсидии

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидий
сельскохозяйственным товаропроизводителям района

В отдел поддержки и развития агропромышленного

комплекса и местной промышленности управления

поддержки и развития предпринимательства,

агропромышленного комплекса и местной

промышленности администрации района

ЗАЯВКА

На участие в отборе по возмещению части затрат сельскохозяйственным товаропроизводителям в соответствии с мероприятиями муниципальной программы "Развитие малого и среднего предпринимательства, агропромышленного комплекса и рынков сельскохозяйственной продукции, сырья и продовольствия в Нижневартовском районе"

1. Полное наименование хозяйствующего субъекта ________________________

____________________________________________________________________

Прошу возместить ____________________________________________________

2. Адрес:

2.1. Юридический адрес _______________________________________________

____________________________________________________________________

               (индекс, область, город, улица, номер дома и офиса)

2.2. Фактический адрес ________________________________________________

                          (индекс, область, город, улица, номер дома и офиса)

3. Основной вид деятельности __________________________________________

4. Дополнительные виды деятельности ___________________________________

________________________________________________________________________

5. Информация о заявителе:

ОГРН (ОГРНИП) _____________________________________________________

ИНН/КПП ___________________________________________________________

Наименование банка __________________________________________________

Р/сч. ________________________________________________________________

К/сч. ________________________________________________________________

БИК ________________________________________________________________

Форма налогообложения по заявленному виду деятельности ________________

_________________________________________________________________________

___________________________________________________________

Контакты (тел., e-mail) _______________________________________________

N СНИЛС ___________________________________________________________

                                  (для индивидуальных предпринимателей)

Регистрационный N страхователя _______________________________________

                                                                            (для юридических лиц)

Паспортные данные ___________________________________________________

(для индивидуальных предпринимателей: серия, номер паспорта, дата и место рождения)

6. Обязуюсь при внесении изменений или дополнений в учредительные и регистрационные документы (реорганизация, ликвидация, введении процедуры банкротства, приостановлении деятельности в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации, ограничений на осуществление хозяйственной деятельности, изменении реквизитов и других характеристик, определяющих участие в отборе) в десятидневный срок представить копии соответствующих документов в управление поддержки и развития предпринимательства, агропромышленного комплекса и местной промышленности администрации района.

7. Согласен с условием отбора, дающим право на получение поддержки, только в случае отсутствия факта принятия решения об оказании субъекту поддержки уполномоченным органом исполнительной власти Ханты-Мансийского автономного округа Югры, администрацией Нижневартовского района, организациями инфраструктуры поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства автономного округа по тем же основаниям на те же цели.

8. Согласен на осуществление главным распорядителем бюджетных средств, предоставившим субсидии, и органами государственного (муниципального) финансового контроля проверок соблюдения ими условий, порядка предоставления субсидий.

9. Подтверждаю отсутствие учредителей, которые являются иностранными юридическими лицами, в том числе местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, используемых для промежуточного (офшорного) владения активами в Российской Федерации (далее - офшорные компании), а также российскими юридическими лицами, в уставном (складочном) капитале которых доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия офшорных компаний в совокупности превышает 25 процентов (если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации). При расчете доли участия офшорных компаний в капитале российских юридических лиц не учитывается прямое и (или) косвенное участие офшорных компаний в капитале публичных акционерных обществ (в том числе со статусом международной компании), акции которых обращаются на организованных торгах в Российской Федерации, а также косвенное участие таких офшорных компаний в капитале других российских юридических лиц, реализованное через участие в капитале указанных публичных акционерных обществ.

10. Я согласен на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

11. Я предупрежден об ответственности, в соответствии с законодательством Российской Федерации, за представление недостоверных сведений и документов.

12. Приложение: опись документов.

______________________                           ________________________

 (подпись руководителя)                                                (ФИО)

"___" ____________ 20___ год