Приложение N 3. Заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок

Приложение N 3
к Регламенту

(бланк заявления)

N	Администрация Заводоуковского городского округа
1.	Заявитель		Для физических лиц Фамилия, имя, отчество (при наличии) Для юридических лиц Полное наименование юридического лица	Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи, код подразделения)		Полное наименование юридического лица и ОГРН	Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
	+-+ +-+	физическое лицо (гражданин)
	+-+ +-+	юридическое лицо
	+-+ +-+	Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
Прошу исправить допущенную ошибку (опечатку) в ______________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (указывается вид и реквизиты документа, выданного по результатам предоставления муниципальной услуги, в котором допущена ошибка (опечатка)) заключающуюся в __________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (указывается описание опечатки (ошибки), при необходимости указывается документ, подтверждающий наличие ошибки ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (опечатки))
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом: +-+ +-+посредством направления на указанный выше адрес электронной почты +-+ +-+почтовым отправлением на указанный выше адрес +-+ +-+при личном обращении в МФЦ
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):				Дата:
	_____________ ___________________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)				"___" _______________ ____ г.
3.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:				Дата:
	_____________ ___________________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)				"___" _______________ ____ г.