Приложение 3

Приложение 3
к постановлению Правительства
Самарской области
от 28.12.2023 N 1158

Отчет
об осуществлении расходов, источником финансового обеспечения которых является субсидия, по состоянию на "____" ____________ 20____ г.

Наименование получателя субсидии	.
Наименование бюджета	.
Наименование органа исполнительной власти - главного распорядителя средств бюджета Самарской области	.
Наименование мероприятия	.
Периодичность	.

руб. (с точностью до второго знака после запятой)

Наименование показателя	Номер строки	Средства бюджета Самарской области, рублей
		всего
		за отчетный период	нарастающим итогом с начала года
1	2	3	4
Остаток средств субсидии на начало года, всего	01
Из них подлежит возврату в бюджет Самарской области	02
Предусмотрено расходов за счет средств бюджета Самарской области, в целях осуществления которых получателю предоставлена субсидия	03
Поступило средств субсидии получателю за счет средств бюджета Самарской области	04
Израсходовано средств получателем субсидии (кассовый расход)	05
Остаток средств субсидии на конец отчетного периода (года), всего	06
Из них подлежит возврату в бюджет Самарской области	07

Руководитель учреждения (уполномоченное лицо)
	(подпись)		(расшифровка подписи)
Дата "___" _________ 20___ г.
М.П.