Приложение N 4. Заявление о предоставлении государственной услуги "Принятие отчета об использовании объектов животного мира, за исключением объектов, находящихся на особо охраняемых природных территориях федерального значения, а также объектов животного мира, занесенных в Красную книгу Российской Федерации"

Приложение N 4
к временному административному регламенту
предоставления государственной услуги "Выдача
разрешения на использование объектов животного
мира, за исключением объектов, находящихся
на особо охраняемых природных территориях
федерального значения, а также объектов
животного мира, занесенных в Красную книгу
Российской Федерации"

                                                                    форма

       Министерство экологии и природных ресурсов Тамбовской области

    Дата подачи заявления _________.

    Номер заявления ____________ (формируется автоматически при обращении

за   предоставлением  государственной  услуги   через  личный  кабинет  в

федеральной  государственной  информационной   системе   "Единый   портал

государственных и муниципальных услуг (функций)").

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении государственной услуги "Принятие отчета об использовании

  объектов животного мира, за исключением объектов, находящихся на особо

 охраняемых природных территориях федерального значения, а также объектов

     животного мира, занесенных в Красную книгу Российской Федерации"

Сведения о заявителе (физическое лицо, представитель заявителя):
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения
Паспортные данные
Серия
Номер
Дата выдачи
Кем выдан
Код подразделения
Контактный номер телефона
Электронная почта заявителя
Адрес регистрации заявителя:
Регион
Город
Улица
Индекс
Дом
Корпус
Строение
Квартира
Фактический адрес проживания заявителя:
Регион
Город
Улица
Индекс
Дом
Корпус
Строение
Квартира
Сведения о доверителе (заполняется при подаче запроса представителем заявителя (физического лица))
Физическое лицо:
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Вид документа, удостоверяющего личность представителя заявителя
Серия
Номер
Код подразделения (для паспорта гражданина Российской Федерации)
Дата выдачи
Кем выдан
Юридическое лицо, индивидуальный предприниматель:
Полное наименование
ОГРН/ОГРНИП
ИНН
Реквизиты документа, подтверждающие полномочия
Номер
Дата
Сведения о заявителе (юридическое лицо):
Полное наименование
ОГРН
ИНН
Контактный номер телефона
Электронная почта
Данные об уполномоченном лице (заявителя - юридического лица):
Дата рождения
Фамилия
Отчество (при наличии)
Паспортные данные
Серия
Номер
Дата выдачи
Кем выдан
Код подразделения
Контактный номер телефона
Электронная почта заявителя
Адрес места нахождения:
Регион
Город
Улица
Индекс
Дом
Корпус
Строение
Квартира
Почтовый адрес юридического лица:
Регион
Город
Улица
Индекс
Дом
Корпус
Строение
Квартира
Сведения о заявителе (индивидуальный предприниматель):
Полное наименование
ОГРНИП
ИНН
Контактный номер телефона
Электронная почта
Данные об уполномоченном лице (заявителя - индивидуального предпринимателя):
Дата рождения
Фамилия
Отчество (при наличии)
Паспортные данные
Серия
Номер
Дата выдачи
Кем выдан
Код подразделения
Контактный номер телефона
Электронная почта заявителя
Адрес регистрации заявителя
Регион
Город
Улица
Индекс
Дом
Корпус
Строение
Квартира
Фактический адрес проживания заявителя:
Регион
Город
Улица
Индекс
Дом
Корпус
Строение
Квартира
Сведения о выданном разрешении:
Номер
Дата
Выбор подразделения, оказывающего государственную услугу
Способ получения результата предоставления услуги
Сведения о добытых объектах животного мира:
Наименование
Латинское наименование
Количество
Описание
Пол
Возраст
Место добывания
Дата начала
Дата окончания
Способ добывания
Орудие добывания
Состояние
Выбор подразделения, оказывающего государственную услугу
Способ получения результата предоставления услуги

     Перечень прилагаемых документов:

     1.

     2.

     Подпись заявителя