Приложение 7. Для спортивных дисциплин вида спорта "Бокс"

Приложение 7

Для спортивных дисциплин вида спорта "Бокс"

Судейская записка

Протокол боя

Отчет Технического делегата (Супервайзера)

АНКЕТА УЧАСТНИКА

Фамилия, Имя, Отчество _______________________________________________
Дата рождения ________________________	Менеджер ____________________
день, месяц, год
Гражданство: ___________________________	Секундант ____________________
Город _________________________________	Лицензия ФБР N _____________
	(если иная, указать)
Страховое свидетельство _________________	Вес кг _______ Рост см _________

	ДА/НЕТ
	при необходимости пояснить
Дата последнего боя, результат
Беспокоит ли Вас что-либо в состоянии здоровья (головные боли или головокружение, расстройство зрения, др.), может ли что-либо помешать Вашему участию в матче?
Какие заболевания или травмы Вы перенесли в период 120 дней до этого боя?
Перенесли ли Вы нокаут/нокдаун в период 120 дней до этого боя
Рекомендации врача по этому поводу.
Какие мед. препараты, витамины, средства сгонки веса Вы применяли в период 120 дней до этого боя?
Ваш вес за 7 дней до этого боя
Дата последнего КТ/MRI головного мозга
Известно ли Вам о том, что во время боя разрешены только чистая вода, раствор адреналина 1/1000 и белый вазелин?
Знаете ли Вы правила антидопингового контроля и готовы ли пройти тест?
Имеете ли Вы письменные (нерасторгнутый контракт) или устные обязательства, препятствующие Вашему участию в бое?

Я, нижеподписавшийся боксер, понимаю степень риска и принимаю на себя ответственность за возможное причинение ущерба здоровью в результате моего участия в матче. Подтверждаю наличие у меня свидетельства о медицинском страховании в случае травм на ринге.

Дата ____________ Подпись _______________
Заключение врача о допуске к бою: _________________________________________
Фамилия врача __________________________	Подпись _____________________
Зафиксированный вес ____________________	Супервайзер _________________

Рекомендации врача после боя: ______________________________________

      Я _________________________________________________________________

старший секундант боксера ______________________________ принимаю на себя

ответственность за решение о выходе боксера на ринг,  контроль  состояния

боксера во время боя, а также за своевременный отказ от продолжения боя в

случае неудовлетворительного состояния боксера. "___" __________ 20___ г.