Приложение 3. Форма заявления на получение муниципальной услуги

Приложение 3

Для юридических лиц

                            В ___________________________________________

                            (наименование органа местного самоуправления)

                            От __________________________________________

                            _____________________________________________

                                  (полное наименование организации

                                  и организационно-правовой формы)

                            в лице:

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                             (ФИО руководителя или иного уполномоченного

                                                 лица)

                            Документ, удостоверяющий личность заявителя:

                            _____________________________________________

                                           (вид документа)

                            _____________________________________________

                                           (серия, номер)

                            _____________________________________________

                                         (кем, когда выдан)

                            Сведения о государственной регистрации

                            юридического лица:

                            ОГРН

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            ИНН

                            _____________________________________________

                            Место нахождения

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            Контактная информация:

                            номер тел. __________________________________

                            эл. почта ___________________________________

Для физических лиц и индивидуальных предпринимателей

                            ФИО

                            _____________________________________________

                            Документ, удостоверяющий личность заявителя:

                            _____________________________________________

                                           (вид документа)

                            _____________________________________________

                                           (серия, номер)

                            _____________________________________________

                                         (кем, когда выдан)

                            ОРГНИП (для ИП)

                            _____________________________________________

                            Адрес регистрации

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            Представитель по доверенности или

                            законный представитель:

                            ФИО _________________________________________

                            _____________________________________________

                            Документ, удостоверяющий личность:

                            _____________________________________________

                                           (вид документа)

                            _____________________________________________

                                           (серия, номер)

                            _____________________________________________

                                         (кем, когда выдан)

                            Реквизиты документа, подтверждающего

                            полномочия:

                            _____________________________________________

                            Адрес регистрации

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            Контактная информация:

                            номер тел. __________________________________

                            эл. почта ___________________________________

                            Форма заявления

Прошу предоставить разрешение на размещение объекта / использование земли или земельного участка (нужное подчеркнуть), находящихся в государственной собственности, без предоставления земельного участка и установления сервитута.

     1. Сведения о земле или земельном участке:

     1.1. Земля или земельный участок имеет следующие адресные ориентиры:

________________________________________________________________________.

ГАРАНТ:

Нумерация подпунктов приводится в соответствии с источником

     1.1. Кадастровый номер земельного участка __________________________

________________________________________________________________________.

 (указывается, в случае если планируется использование всего земельного

                      участка или его части)

     1.2. Площадь земли или земельного участка ____________ кв. м.

     2. Вид объекта, предполагаемый к размещению или  цели  использования

земель _________________________________________________________________.

           (в соответствии с п. 1 ст. 39.34 ЗК РФ или Постановлением

          Правительства Российской Федерации от 03.12.2014 г. N 1300)

     3. Срок использования земель или земельного участка ________________

________________________________________________________________________.

  (срок использования земель или земельного участка не может превышать

                       срок размещения объекта)

     4. При использовании земельного участка необходимо осуществление ___

________________________________________________________________________.

       (рубок деревьев, кустарников, расположенных в границах

                          земельного участка)

     5. Необходимость установления  для  размещаемых  объектов  охранной,

санитарно-защитной,   иной   зоны,   устанавливаемой   в  соответствии  с

законодательством Российской Федерации Да / Нет (нужное подчеркнуть).

     6. Информация  о  технических  условиях  и  договоре  о  подключении

(технологическом   присоединении)    к    сетям    инженерно-технического

обеспечения (к электрическим сетям) (при ее наличии) ____________________

________________________________________________________________________.

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления комитетом государственных услуг) и передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных действующим законодательством, в том числе в автоматизированном режиме.

Настоящим подтверждаю, что сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны.

     К заявлению прилагаю:

     1. ______________________________________________________

     2. ______________________________________________________

     3. ______________________________________________________

     Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой  адрес

следующим способом:

+--+

+--+  В электронном виде в личный кабинет Единого портала государственных услуг

+--+

+--+  В МФЦ

+--+

+--+  Лично

Подпись заявителя _______________________        (расшифровка подписи)

Дата ____________________________________