Приложение N 5. Заявление

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перераспределение земель и (или) земельных участков,
находящихся в муниципальной собственности,
и земельных участков, находящихся
в частной собственности"

Для юридических лиц

                            В

                            (наименование органа местного самоуправления)

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                                 (полное наименование организации и

                                     организационно-правовой формы)

                            в лице:

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                             (ФИО руководителя или иного уполномоченного

                                                                    лица)

                            Документ, удостоверяющий личность

                            заявителя:

                            _____________________________________________

                                         (вид документа)

                            _____________________________________________

                                         (серия, номер)

                            _____________________________________________

                                       (кем, когда выдан)

                            Сведения о государственной регистрации

                            юридического лица:

                            ОГРН

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            ИНН

                            _____________________________________________

                            Место нахождения

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            Контактная информация:

                            номер тел. 1 ________________________________

                            номер тел. 2 ________________________________

                            эл. почта ___________________________________

Для физических лиц и индивидуальных

предпринимателей

                            ФИО

                            _____________________________________________

                            Документ, удостоверяющий личность:

                            _____________________________________________

                                     (вид документа)

                            _____________________________________________

                                      (серия, номер)

                            _____________________________________________

                                    (кем, когда выдан)

                            ОРГНИП (для ИП)

                            _____________________________________________

                            Адрес регистрации

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            Представитель по доверенности или законный

                            представитель:

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            ФИО

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            Документ, удостоверяющий личность:

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                                        (вид документа)

                            _____________________________________________

                                         (серия, номер)

                            _____________________________________________

                                        (кем, когда выдан)

                            Реквизиты документа, подтверждающего

                            полномочия:

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            Адрес регистрации

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            Контактная информация:

                            номер тел. 1 ________________________________

                            номер тел. 2 ________________________________

                            эл. почта ___________________________________

Заявление

     Прошу  перераспределить  земельный  участок  с  кадастровым  номером

______________________, площадью _______________ кв. м., категория земель

___________________________ (при наличии), вид разрешенного использования

___________________ (при наличии), площадь образуемого земельного участка

___________________ кв. м.

     Реквизиты утвержденного проекта  межевании  территории (при наличии)

Приложение:

     1. ___________________________________________________

     2. ___________________________________________________

     3. ___________________________________________________

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:

В электронном виде в личный кабинет Единого портала государственных услуг, В МФЦ

Подпись заявителя ____________________________

                      (расшифровка подписи)

Дата _______________________