Приложение N 4. Заявление об утверждении схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории

Приложение N 4
к административному Регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Утверждение схемы
расположения земельного
участка или земельных участков
на кадастровом плане территории"

Для юридических лиц

                         В

                         (наименование органа местного самоуправления)

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                                (полное наименование организации и

                                  организационно-правовой формы)

                         в лице:

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                        (ФИО руководителя или иного уполномоченного лица)

                         Документ, удостоверяющий личность заявителя:

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                                         (вид документа)

                         ________________________________________________

                                          (серия, номер)

                         ________________________________________________

                                        (кем, когда выдан)

                         Сведения о государственной регистрации

                         юридического лица:

                         ОГРН

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         ИНН

                         ________________________________________________

                         Место нахождения

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         Контактная информация:

                         номер тел. 1 ___________________________________

                         номер тел. 2 ___________________________________

                         эл. почта ______________________________________

Для физических лиц и индивидуальных

предпринимателей

                         ФИО

                         ________________________________________________

                         Документ, удостоверяющий личность:

                         ________________________________________________

                                        (вид документа)

                         ________________________________________________

                                         (серия, номер)

                         ________________________________________________

                                       (кем, когда выдан)

                         ОРГНИП (для ИП)

                         ________________________________________________

                         Адрес регистрации

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         Представитель по доверенности или законный

                          представитель:

                         ________________________________________________

                         ФИО

                         ________________________________________________

                         Документ, удостоверяющий личность:

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                                        (вид документа)

                         ________________________________________________

                                         (серия, номер)

                         ________________________________________________

                                       (кем, когда выдан)

                         Реквизиты документа, подтверждающего полномочия:

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         Адрес регистрации

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         Контактная информация: _________________________

                         номер тел. 1 ___________________________________

                         номер тел. 2 ___________________________________

                         эл. почта ______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу утвердить схему расположения земельного участка или  земельных

участков на кадастровом плане территории.

     Земельный участок площадью кв. м, расположенный по адресу: _________

___________________, ул. ________________________________, д. ___________

________________________________________________________________________.

 (при отсутствии адреса земельного участка иное описание местоположения

                          земельного участка) .

     Кадастровый   номер   земельного   участка  или  кадастровые  номера

земельных участков _________________, ___________________, _____________,

  (указываются, если земельный(-ые) участок(-ки) образуется(-ются) из

   земельного(-ных) участка(-ов), сведения о котором(-ых) внесены в

                  государственный кадастр недвижимости)

________________________________________________________________________.

  (территориальная зона, в границах которой образуется земельный участок

    или вид разрешенного использования образуемого земельного участка)

     Земельный участок относится к ______________________________________

                                       (указывается категория земель)

     Предполагаемая цель использования земельного участка:

________________________________________________________________________.

 (указывается цель использования земельного участка, в том числе и цели,

                    не связанные со строительством)

+------------------------------------------------------------------------+

|Результат муниципальной услуги прошу  выдать  (направить)  в  мой  адрес|

|следующим способом:                                                     |

+------------------------------------------------------------------------+

|++ В электронном виде в личный кабинет Единого портала государственных  |

|++ услуг                                                                |

|++ В МФЦ                                                                |

|++                                                                      |

+------------------------------------------------------------------------+

Подпись заявителя _________________________

                    (расшифровка подписи)

Дата ______________________________________