Приложение N 3. Заявление о предоставлении земельного участка

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельного участка,
находящегося в муниципальной собственности,
или земельного участка, государственная собственность
на который не разграничена, в собственность бесплатно"

Для юридических лиц

                           В

                            (наименование органа местного самоуправления)

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                              (полное наименование организации и

                                  организационно-правовой формы)

                           в лице:

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                                  (ФИО руководителя или иного

                                        уполномоченного лица)

                           Документ, удостоверяющий личность заявителя:

                           ______________________________________________

                                          (вид документа)

                           ______________________________________________

                                           (серия, номер)

                           ______________________________________________

                                         (кем, когда выдан)

                           Сведения о государственной регистрации

                           юридического лица:

                           ОГРН

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           ИНН

                           ______________________________________________

                           Место нахождения

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           Контактная информация:

                           номер тел. 1 _________________________________

                           номер тел. 2 _________________________________

                           эл. почта ____________________________________

Для физических лиц и индивидуальных

предпринимателей

                            ФИО

                            _____________________________________________

                            Документ, удостоверяющий личность:

                            _____________________________________________

                                         (вид документа)

                            _____________________________________________

                                          (серия, номер)

                            _____________________________________________

                                         (кем, когда выдан)

                            ОРГНИП (для ИП)

                            _____________________________________________

                            Адрес регистрации

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            Представитель по доверенности или законный

                            представитель:

                            _____________________________________________

                            ФИО

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            Документ, удостоверяющий личность:

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                                       (вид документа)

                            _____________________________________________

                                       (серия, номер)

                            _____________________________________________

                                      (кем, когда выдан)

                            Реквизиты документа, подтверждающего

                            полномочия:

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            Адрес регистрации

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            Контактная информация:

                            номер тел. 1 ________________________________

                            номер тел. 2 ________________________________

                            эл. почта ___________________________________

Заявление о предоставлении земельного участка

     Прошу Вас на основании ________________________________ предоставить

для,

      (указывается основание из числа, предусмотренных ст. 39.5 ЗК РФ).

_________________________________________________________________________

_________________

             (указывается цель использования земельного участка)

площадью ________________ кв. м.,  кадастровый   номер ____________:____,

расположенного по адресу: ________________ муниципальный район (городской

округ), населенный пункт ________________________________________________

ул. _______________________ д. _______.

Дополнительные сведения (заполняются при наличии нижеуказанных условий):

_________________________________________________________________________

___________

реквизиты    решения    об    утверждении    документа   территориального

планирования  и  (или)  проекта  планировки  территории  в  случае,  если

земельный    участок    предоставляется    для    размещения    объектов,

предусмотренных этим документом и (или) этим проектом.

     Реквизиты  решения  о  предварительном  согласовании  предоставления

земельного участка ______________________________________________________

     (заполняется    в    случае,    если  ранее  заявитель  обращался  в

уполномоченный    орган   с  заявлением  о  предварительном  согласовании

предоставления  испрашиваемого земельного участка с целью его образования

или  уточнения  его  границ  и  уполномоченным  органом принято решение о

предварительном  согласовании  предоставления  испрашиваемого  земельного

участка заявителю)

     ++

     ++В соответствии с подпунктами 4 и 5 статьи 39.5  Земельного кодекса

Российской Федерации прошу прекратить  право  безвозмездного  пользования

земельным участком, предоставленное договором _____________ N ___________

_________________________________________________________________________

    указать реквизиты договора, заполняется при наличии оснований,

                предусмотренных пунктами 4 и 5 ст. 39.5 ЗК РФ

К заявлению прилагаются следующие документы:

     1)

_________________________________________________________________________

     2)

_________________________________________________________________________

     3)

_________________________________________________________________________

     4)

_________________________________________________________________________

Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

++

++в личный кабинет Единого портала государственных услуг

++

++в  многофункциональном   центре   предоставления   государственных    и

муниципальных услуг Республики Дагестан.

++

++в Управлении.

___________                            _________ (______________________)

   (дата)                               (подпись)        (Ф.И.О.)