Приложение

Приложение
к приказу министерства
природных ресурсов и экологии
Магаданской области
от 27.12.2023 г. N 19/12-пр

"Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления министерством природных
ресурсов и экологии Магаданской области
государственной услуги "Предоставление
права пользования участками недр
местного значения на территории
Магаданской области"

                                                                   Форма

                                          Заявления на прекращение права

                                                     пользование недрами

                                                                Министру

                                                      природных ресурсов

                                          и экологии Магаданской области

                                                                     ФИО

Заявление
на досрочное прекращение права пользования недрами

Субъект предпринимательской деятельности
(для юридических лиц: полное наименование заявителя, включая организационно-правовую форму, юридический и почтовый адрес, ИНН; ОГРН для индивидуальных предпринимателей: фамилия, имя, отчество (при наличии), место жительства, реквизиты документа, удостоверяющего личность, ИНН, ОГРИП)
Адрес электронной почты, телефон:
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, телефон, факс руководителя организации, или индивидуального предпринимателя:
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, телефон, номер доверенности уполномоченного лица
На основании Закона Российской Федерации от 21.02.1992 N 2395-1 "О недрах"
(указывается соответствующий пункт и статья закона)
просит досрочно прекратить право пользования недрами согласно лицензии
(указывается серия и номер лицензии)
Дата досрочного прекращения права использование участком недр местного значения:
(Заявление о досрочном прекращении права использования недрами должно быть подано не позднее шести месяцев до опрашиваемой им даты досрочного прекращения права использования недрами)
Основания для досрочного прекращения:
Принимает на себя обязательства по безусловному выполнению мероприятий по консервации или ликвидации горных выработок, объектов инфраструктуры и рекультивации земель
(указывается серия и номер лицензии)

Руководитель				ФИО
		(подпись, печать)