Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Кемеровской области - Кузбасса
от 27 декабря 2023 г. N 884

"Приложение N 1
к условиям и порядку
предоставления, а также установления
размеров государственной социальной
помощи малоимущим семьям
и малоимущим одиноко проживающим
гражданам в виде социального пособия

Заявление
о назначении государственной социальной помощи в виде социального пособия

В ___________________________________

(наименование уполномоченного органа)

Прошу назначить государственную социальную помощь в виде социального пособия (далее - социальное пособие).

1. Сведения о заявителе
Основные сведения
Фамилия		________________________________________
Имя		________________________________________
Отчество (при наличии)		________________________________________
СНИЛС		________________________________________
Гражданство		________________________________________
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) 1		________________________________________
Дата рождения (дд.мм.гггг)		________________________________________
Семейное положение (в браке не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова)		________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) 2		__________________________________________
Реквизиты записи акта о заключении (расторжении) брака 3		__________________________________________ (номер записи акта)
		_________________________________________ (дата составления записи акта)
		_________________________________________ (наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Запись акта о заключении (расторжении) брака была сделана компетентным органом иностранного государства 3		да/нет (нужное подчеркнуть)
Реквизиты записи акта о смерти супруга 4		__________________________________________ (номер записи акта)
		_________________________________________ (дата составления записи акта)
		_________________________________________ (наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Запись акта о смерти супруга была сделана компетентным органом иностранного государства 4		да/нет (нужное подчеркнуть)
Место работы 5		__________________________________________
ИНН работодателя (налогового агента) 6		__________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся оформленный в соответствии с законодательством Российской Федерации уход в период расчета среднедушевого дохода семьи 7		__________________________________________
Дополнительные сведения
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты)		__________________________________________
2. Сведения о супруге заявителя 8
Фамилия		__________________________________________
Имя		__________________________________________
Отчество (при наличии)		__________________________________________
СНИЛС		__________________________________________
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) 1		__________________________________________
Дата рождения (дд.мм.гггг)		__________________________________________
Место работы 5		__________________________________________
ИНН работодателя (налогового агента) 6		__________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся оформленный в соответствии с законодательством Российской Федерации уход в период расчета среднедушевого дохода семьи 7		__________________________________________
В отношении супруга (супруги) применена мера пресечения в виде заключения под стражу, или супруг (супруга) отбывает в настоящее время наказание в местах лишения свободы		да/нет (нужное подчеркнуть)
		_________________________________________ (субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу или в котором гражданин отбывает в настоящее время наказание в местах лишения свободы)
3. Сведения о детях заявителя 9
Основные сведения
Фамилия		__________________________________________
Имя		__________________________________________
Отчество (при наличии)		__________________________________________
СНИЛС		__________________________________________
Реквизиты записи акта о рождении		____________________________________________ (номер записи акта)
		_________________________________________ (дата составления записи акта)
		_________________________________________ (наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Запись акта о рождении ребенка была сделана компетентным органом иностранного государства		да/нет (нужное подчеркнуть) __________________________________________
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) 1		__________________________________________
Дата рождения (дд.мм.гггг)		__________________________________________
Заявитель является для ребенка		родителем/иным законным представителем (нужное подчеркнуть)
Опека (попечительство) установлена (установлено) на основании решения компетентного органа иностранного государства 10		да/нет (нужное подчеркнуть)
Дополнительные сведения
Обучается в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения (за исключением случаев обучения только по дополнительным образовательным программам) 11		да/нет (нужное подчеркнуть)
В отношении ребенка применена мера пресечения в виде заключения под стражу, или ребенок отбывает в настоящее время наказание в местах лишения свободы 12		да/нет (нужное подчеркнуть)
		______________________ ___________________ (субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу или в котором гражданин отбывает в настоящее время наказание в местах лишения свободы)
Получал трудовые доходы и (или) компенсации, выплачиваемые государственным органом или общественным объединением, за время исполнения государственных или общественных обязанностей в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи 12		да/нет (нужное подчеркнуть)
Обучался в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации и (или) образовательной организации высшего образования по очной форме обучения (за исключением обучения только по дополнительным образовательным программам) в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи 13		да/нет (нужное подчеркнуть) __________________________________________
4. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи является верным на момент подачи заявления
		Члены вашей семьи проходят военную службу по призыву, являются военнослужащими, обучающимися в военных профессиональных образовательных организациях и военных образовательных организациях высшего образования и не заключившими контракт о прохождении военной службы.
		Члены вашей семьи находятся на полном государственном обеспечении (за исключением заявителя и детей, находящихся под опекой (попечительством).
		Члены вашей семьи признаны безвестно отсутствующими или объявлены умершими.
		Члены вашей семьи находятся в розыске.
		Вы или члены вашей семьи призваны на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 21.09.2022 N 647 "Об объявлении частичной мобилизации в Российской Федерации" и проходите (проходят) военную службу в настоящее время.
		Вы или члены вашей семьи постоянно проживали на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области по состоянию на день принятия в Российскую Федерацию указанных территорий и образования в составе Российской Федерации новых субъектов. 14
Наличие в жилом помещении, принадлежащему мне или члену моей семьи, учтенному в составе семьи при определении права на социальное пособие (нужное отметить): 15
		подтверждаю;
		не подтверждаю.
Право на получение меры социальной поддержки по оплате не менее 50 процентов стоимости твердого топлива, установленной в соответствии с федеральным законодательством и (или) законодательством Кемеровской области - Кузбасса, а также право на субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг на день обращения за социальным пособием (нужное отметить): 15
		имею;
		не имею.
5. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи являются верными в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи 16
	Сведения о сумме полученных мною и (или) членами моей семьи алиментов 17 (рублей, копеек) _______________________________________.
	Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные от источников за пределами Российской Федерации.
	Вы или члены вашей семьи получали стипендию или иные денежные выплаты, предусмотренные законодательством Российской Федерации, выплачиваемые лицам, обучающимся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, лицам, обучающимся по очной форме по программам подготовки научно-педагогических кадров, докторантам образовательных организаций высшего образования и научных организаций и лицам, обучающимся в духовных образовательных организациях, а также компенсационные выплаты указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям.
	Вы или члены вашей семьи получали ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку.
	Вы или члены вашей семьи получали компенсации, выплачиваемые государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей.
	Вы или члены вашей семьи получали единовременное пособие при увольнении с военной службы, службы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны Российской Федерации, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также из иных органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью.
	Вы или члены вашей семьи получали пенсии для лиц, проходящих (проходивших) военную службу, службу в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны Российской Федерации, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также в иных органах, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью.
	Вы или члены вашей семьи получали доходы от осуществления предпринимательской деятельности, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе созданного без образования юридического лица, доходы от занятия частной практикой и доходы по договорам авторского заказа, договорам об отчуждении исключительного права на результаты интеллектуальной деятельности и лицензионным договорам.
6. Заполните соответствующую информацию о доставке социального пособия
Прошу социальное пособие выплачивать через кредитную организацию:
наименование кредитной организации ________________________________
БИК кредитной организации ________________________________________
номер счета заявителя ______________________________________________

"______" _________ 20______г.	______________________________
	(подпись заявителя)

1 В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность:

паспорта гражданина Российской Федерации - указываются серия и номер, дата выдачи паспорта, код подразделения, выдавшего паспорт, наименование органа, выдавшего паспорт;

свидетельства о рождении - указываются реквизиты записи акта о рождении (номер записи акта, дата составления записи акта и наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния).

2 Указывается адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания).

3 Указываются реквизиты записи акта о заключении брака в случае, если гражданин указал в графе "Семейное положение (в браке не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова)" статус "состою в браке", "вдовец (вдова)". Указываются реквизиты записи акта о расторжении брака в случае, если гражданин указал в графе "Семейное положение (в браке не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова)" статус "разведен (разведена)".

4 Указываются в случае, если гражданин указал в графе "Семейное положение (в браке не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова)" статус "вдовец (вдова)".

5 Указывается в случае, если гражданин и (или) его супруг являются военнослужащими, сотрудниками учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органов федеральной службы безопасности, органов государственной охраны Российской Федерации, органов внутренних дел Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации и других органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью.

6 Указывается в случае, если гражданин и (или) его супруг являются военнослужащими, сотрудниками войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации.

7 Указываются в случае, если гражданин и (или) член его семьи осуществляли оформленный в соответствии с законодательством Российской Федерации уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, или инвалидом с детства I группы, или инвалидом I группы, или престарелым, нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе либо достигшим возраста 80 лет, в период расчета среднедушевого дохода семьи. В случае одновременного ухода за несколькими нетрудоспособными лицами в данный период указываются сведения по каждому нетрудоспособному лицу.

8 Заполняется в случае, если гражданин указал в графе "Семейное положение (в браке не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова)" статус "состою в браке".

9 Заполняется на каждого ребенка, входящего в состав семьи гражданина, в отдельности (при наличии таких детей).

10 Заполняется, если в графе "Заявитель является для ребенка" статус "иной законный представитель".

11 Заполняется в случае, если ребенок старше 18 лет.

12 Заполняется в случае, если ребенок старше 14 лет.

13 Заполняется в случае, если гражданин указал в графе "Получал трудовые доходы и (или) компенсации, выплачиваемые государственным органом или общественным объединением, за время исполнения государственных или общественных обязанностей в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи" статус "да".

14 В случае постоянного проживания на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области по состоянию на день принятия в Российскую Федерацию указанных территорий и образования в составе Российской Федерации новых субъектов документы (сведения), необходимые для оказания социального пособия, представляются лично в уполномоченный орган, в том числе без перевода на русский язык.

15 Заполняется в случае обращения гражданина за социальным пособием, предусмотренным пунктом 2-1 Закона Кемеровской области от 08.12.2005 N 140-ОЗ "О государственной социальной помощи малоимущим семьям и малоимущим одиноко проживающим гражданам".

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Вместо "пунктом 2-1 Закона" имеется в виду "статьей 2-1 Закона"

16 Гражданин с целью уточнения среднедушевого дохода семьи вправе представить документы, подтверждающие:

сумму дохода от занятий предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе созданного без образования юридического лица, и дохода от занятия частной практикой в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи;

сумму дохода по договорам авторского заказа, об отчуждении исключительного права на результаты интеллектуальной деятельности в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи;

сумму дохода за вычетом расходов от деятельности с применением упрощенной системы налогообложения (в случае, если гражданин выбрал в качестве объекта налогообложения доходы) в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи;

сумму грантов, субсидий и других поступлений, имеющих целевой характер расходования и предоставляемых в рамках поддержки предпринимательства;

сумму доходов в виде процентов по номинальным счетам (вкладам) в банках, открытым на детей в возрасте до 18 лет, находящихся под опекой (попечительством).

17 Указывается совокупная сумма полученных алиментов гражданином и (или) членами семьи за период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи.".