Приложение

Приложение N 1
к Порядку
получения социальной дисконтной карты
"Zа Добро" (в редакции постановления
Правительства Смоленской области
от 25.12.2023 N 268)

Форма

                                       В отдел (сектор) социальной защиты

                                       населения Министерства социального

                                              развития Смоленской области

                                    от __________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                    ____________________________________,

                                    проживающего(ей) по адресу: _________

                                    ____________________________________,

                                    контактный телефон: _________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

вид документа, удостоверяющего личность, ________________________________

серия ________ N ___________ выдан ______________________________________

                                               (когда, кем)

________________________________________________________________________,

действующий на основании _______________________________________________,

                           (реквизиты доверенности или иного документа,

                                     подтверждающего полномочия)

в интересах ____________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения

                                    представляемого лица)

прошу  выдать   социальную   дисконтную   карту  "Zа Добро",   являющуюся

основанием для предоставления скидок, на основании следующих  документов:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

4. _____________________________________________________________________.

     Отношусь  к  категории   граждан,   указанной  в  пункте  2  Порядка

получения   социальной   дисконтной   карты  "Zа Добро",    утвержденного

постановлением   Администрации   Смоленской  области  от 12.07.2023 N 388

(далее - Порядок),

________________________________________________________________________.

                        (указать категорию)

     Предупрежден(а)  об  ответственности  за представление недостоверных

сведений и документов.

     Способ уведомления  о необходимости  получения социальной дисконтной

карты "Zа Добро" _______________________________________________________.

"___" _____________ 20__ года                     _______________________

                                                     (подпись заявителя

                                                (представителя заявителя)

Дата регистрации заявления ______________________________________________

                                        _________________________________

                                          (подпись специалиста отдела

                                    (сектора) социа