Приложение N 1. Форма заявки о включении сведений о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов, расположенных на территории городского округа город Губкинский Ямало-Ненецкого автономного округа

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Включение в реестр мест (площадок)
накопления твердых коммунальных отходов"

                             Форма заявки

 о включении сведений о месте (площадке) накопления твердых коммунальных

отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов,

    расположенных на территории городского округа город Губкинский

                    Ямало-Ненецкого автономного округа

                                                 Наименование должности

                                                 Наименование

                                                 Уполномоченного органа

                                                 предоставляющего

                                                 муниципальную услугу

                                                 Ф.И.О. руководителя

                                                 Уполномоченного органа

                                                 предоставляющего

                                                 муниципальную услугу

                                                 От (информация о

                                                 заявителе/представителе

                                                 заявителя)

                                                 (тел., e-mail заявителя)

                                Заявка

 о включении сведений о месте (площадке) накопления твердых коммунальных

 отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов,

 расположенных на территории городского округа город Губкинский Губкинский

                 Ямало-Ненецкого автономного округа

     Прошу  включить  сведения  о  месте  (площадке)  накопления  твердых

коммунальных  отходов(далее  -  ТКО)  в реестр мест (площадок) накопления

ТКО,  расположенных  на  территории  городского  округа  город Губкинский

Губкинский Ямало-Ненецкого автономного округа:

1. Данные о нахождении места (площадки) накопления ТКО:

1.1. Адрес: _____________________________________________________________

1.2. Географические координаты: _________________________________________

2. Данные о технических характеристиках места (площадки) накопления ТКО:

2.1. Покрытие: __________________________________________________________

2.2. Площадь:____________________________________________________________

2.3. Количество контейнеров и бункеров с указанием их объема:____________

_________________________________________________________________________

3. Данные о собственнике места (площадки) накопления ТКО:

3.1. Для юридических лиц:

- полное наименование: __________________________________________________

- ОГРН записи в ЕГРЮЛ: __________________________________________________

- фактический адрес: ____________________________________________________

3.2. Для индивидуальных предпринимателей:

- Ф.И.О.: _______________________________________________________________

- ОГРН записи в ЕГРИП: __________________________________________________

- адрес места регистрации (места фактического проживания):_______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3.3. Для физических лиц:

- Ф.И.О.:________________________________________________________________

- серия,  номер   и   дата   выдачи   паспорта   или   иного   документа,

удостоверяющего личность:________________________________________________

- адрес места регистрации (места фактического проживания): ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- контактные данные:_____________________________________________________

     4.  Данные  об  источниках  образования  ТКО,  которые планируются к

складированию в месте (на площадке) накопления ТКО.

     Сведения  об  объектах капитального строительства, территории (части

территории)  поселения,  при  осуществлении  деятельности  на  которых  у

физических  и юридических лиц образуются ТКО, планируемые к складированию

в соответствующем месте (на площадке) накопления ТКО: ___________________

_________________________________________________________________________

     5.  Результат  предоставления  муниципальной  услуги прошу (в нужном

окне поставить V):

	вручить лично заявителю под подпись;
	направить почтовым отправлением по адресу, указанному в заявке;
	направить по адресу электронной почты, указанному в заявке;

     Заявитель  подтверждает  подлинность  и достоверность представленных

сведений и документов.

     Заявитель:

"		"			20		года		/
								(подпись заявителя)		(Ф.И.О. заявителя/представителя заявителя)