Приложение N 1. Форма заявки о согласовании создания места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Согласование создание
места (площадки) накопления
твердых коммунальных отходов"

                              Форма заявки

      о согласовании создания места (площадки) накопления твердых

                          коммунальных отходов

                                                  Наименование должности

                                                  Наименование

                                                  Уполномоченного органа

                                                  предоставляющего

                                                  муниципальную услугу

                                                  Ф.И.О. руководителя

                                                  Уполномоченного органа

                                                  предоставляющего

                                                  муниципальную услугу

                                                  От (информация о

                                                  заявителе/представителе

                                                  заявителя)

                                                 (тел., e-mail заявителя)

                                 Заявка

          о согласовании создания места (площадки) накопления

     твердых коммунальных отходов на территории городского округа

         город Губкинский Ямало-Ненецкого автономного округа

     Прошу  согласовать  создание  места  (площадки)  накопления  твердых

коммунальных отходов (далее - ТКО) на территории  городского округа город

Губкинский Ямало-Ненецкого автономного округа:

1.Данные о предполагаемом нахождении места (площадки) накопления ТКО:

1.1. Адрес: _____________________________________________________________

1.2. Географические координаты: _________________________________________

1.3. Расстояние до жилых домов: _________________________________________

1.4. Расстояние до детских игровых комплексов (площадок): _______________

1.5. Расстояние до мест массового пребывания людей (места отдыха, занятия

спортом, медицинских организаций и пр.): ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.Данные о технических  характеристиках  предполагаемого места (площадки)

накопления ТКО:

2.1. покрытие (основание): ______________________________________________

2.2. вид ограждения (высота): ___________________________________________

2.3. площадь: ___________________________________________________________

2.4. количество  планируемых  к  размещению  контейнеров  и  бункеров  (с

указанием их объема и наличия крышки): __________________________________

_________________________________________________________________________

2.5. Площадь основания контейнера: ______________________________________

2.6. Расстояние от основания контейнера до ограждения: __________________

2.7. Наличие подъездных путей, твердого  (асфальтовое, бетонное) покрытия

с уклоном для отведения талых и дождевых  сточных вод,  ограждения с трех

сторон: _________________________________________________________________

3.Данные о собственнике планируемого места (площадки) накопления ТКО:

3.1. для юридических лиц:

полное наименование: ____________________________________________________

ОГРН записи в ЕГРЮЛ: ____________________________________________________

фактический адрес: ______________________________________________________

3.2. для ИП:

Ф.И.О.: _________________________________________________________________

ОГРН записи в ЕГРИП: ____________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

3.3. для ФЛ:

Ф.И.О.: _________________________________________________________________

серия, номер и дата выдачи паспорта или  иного документа, удостоверяющего

личность: _______________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

контактные данные: ______________________________________________________

4. Данные  о   предполагаемых   источниках   образования   ТКО,   которые

планируются к складированию в месте (на площадке) накопления ТКО:

4.1. Категория объекта (ов) капитального строительства, территории (части

территории) поселения:___________________________________________________

_________________________________________________________________________

4.2. сведения   об    одном    или   нескольких   объектах   капитального

строительства, территории (части территории) поселения, при осуществлении

деятельности на которых у  физических и  юридических лиц  образуются ТКО,

планируемые  к  складированию  в   соответствующем  месте  (на  площадке)

накопления ТКО:__________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Иные сведения: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Правительства Российской Федерации от 31 августа 2018 года N 1039 _______

_________________________________________________________________________

6. Результат  предоставления  муниципальной услуги  прошу (в нужном  окне

поставить V):

	вручить лично заявителю под подпись;
	направить почтовым отправлением по адресу, указанному в заявке;
	направить по адресу электронной почты, указанному в заявке;

     Заявитель подтверждает  подлинность и  достоверность  представленных

сведений и документов.

Заявитель :

"___" ___________ 20 ____ года  ________________/________________________

                                   (подпись              (Ф.И.О.

                                  заявителя)     заявителя/представителя)