Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Правительства Тюменской области от 28 декабря 2023 г. N 915-п "О предоставлении за счет средств областного бюджета детских путевок, путевок "Мать и дитя" в организации отдыха детей и их оздоровления Тюменской области, путевок "Мать и дитя" в организации отдыха Черноморского района Республики Крым" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Положение о порядке предоставления в 2024 году на безвозмездной основе за счет средств областного бюджета детских путевок, путевок "Мать и дитя" в организации отдыха детей и их оздоровления Тюменской области, путевок "Мать и дитя" в организации отдыха Черноморского района Республики Крым
- Приложение N 2. Направление на получение путевки в 2024 году
Приложение N 2. Направление на получение путевки в 2024 году
Приложение N 2
к Положению о порядке
предоставления в 2024 году
на безвозмездной основе за счет
средств областного бюджета детских
путевок, путевок "Мать и дитя" в
организации отдыха детей и их
оздоровления Тюменской области,
путевок "Мать и дитя" в организации
отдыха Черноморского района
Республики Крым
Штамп медицинской организации,
подведомственной Департаменту
здравоохранения Тюменской области
НАПРАВЛЕНИЕ
НА ПОЛУЧЕНИЕ ПУТЕВКИ В 2024 ГОДУ
Ф.И.О. ребенка __________________________________________________________
Дата рождения ___________________________________________________________
Адрес по месту регистрации: _____________________________________________
_________________________________________________________________________
Фактический адрес _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Паспорт (свидетельство о рождении) N ______ серия _______ выдан _________
(нужное подчеркнуть)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Диагноз (согласно МКБ-10) _______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Сопутствующий диагноз
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Сопровождающее лицо <*>
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
отметка о наличии у ребенка (детей) в возрасте от 7 до 17 лет
(включительно) медицинских показаний к его сопровождению
"_____" _________________ 20 __ г. Подпись врача ________________________
М.П.
_____________________________
<*> заполняется в случае оформления путевки "Мать и дитя" в
организации отдыха детей и их оздоровления Тюменской области или
путевки "Мать и дитя" в организации отдыха Черноморского района
Республики Крым