Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении путевки на безвозмездной основе за счет средств областного бюджета в 2024 году

Приложение N 1
к Положению о порядке предоставления
в 2024 году на безвозмездной основе
за счет средств областного бюджета
детских путевок, путевок "Мать и дитя"
в организации отдыха детей и их
оздоровления Тюменской области
детям из семей военнослужащих,
проходящих (проходивших) военную службу
в Вооруженных Силах Российской Федерации
и принимающих (принимавших) участие
в специальной военной операции"

                         ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                         В ______________________________________________

                    (наименование управления социальной защиты населения)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

                      о предоставлении путевки

                   на безвозмездной основе за счет

                средств областного бюджета в 2024 году

Я, _____________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

Статус (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ____________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): _____________________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес фактического места  жительства (заполняется в случае проживания  по

адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства): ___________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

    иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Телефон _________________

Прошу   выделить  за  счет   средств   областного   бюджета   путевку   в

организацию    отдыха   детей  и  их  оздоровления  Тюменской  области  в

соответствии    с  постановлением   Правительства  Тюменской  области  от

28.12.2022  N 992-п  "Об утверждении Положения о порядке предоставления в

2023  году  на  безвозмездной  основе  за счет средств областного бюджета

детских  путевок,  путевок "Мать и дитя"  в организации отдыха детей и их

оздоровления  Тюменской  области,  путевок  "Мать  и  дитя" в организации

отдыха Черноморского района Республики Крым"

для моего ребенка (подопечного) (Ф.И.О. ребенка) ________________________

_________________________________________________________________________

"_____" _______________ ______ года рождения

для меня и моего ребенка (подопечного) (Ф.И.О. ребенка) _________________

_________________________________________________________________________

"_____" _______________ ______ года рождения

для меня и моего ребенка (подопечного) (Ф.И.О. ребенка) _________________

_________________________________________________________________________

"_____" _______________ ______ года рождения

для меня и моего ребенка (подопечного) (Ф.И.О. ребенка) _________________

_________________________________________________________________________

"_____" _______________ ______ года рождения

для меня и моего ребенка (подопечного) (Ф.И.О. ребенка) _________________

_________________________________________________________________________

"_____" _______________ ______ года рождения

Подтверждаю, что ребенок (дети) (Ф.И.О. ребенка (детей) _________________

_________________________________________________________________________

относится (относятся) к одной из следующих категорий (нужное отметить):

     __  а)  является ребенком принимающего участие в специальной военной

операции    военнослужащего,    лица,     проходящего  службу  в  войсках

национальной  гвардии Российской Федерации  и имеющего специальное звание

полиции, гражданина Российской  Федерации, пребывающего в добровольческих

формированиях,    содействующих    выполнению    задач,   возложенных  на

Вооруженные    Силы  Российской  Федерации  в  ходе  специальной  военной

операции,  и  заключившего  с  Министерством обороны Российской Федерации

контракт  о  пребывании  в  добровольческом  формировании (о добровольном

содействии в выполнении задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской

Федерации),   гражданина Российской  Федерации,  призванного  на  военную

службу    по    мобилизации  в  Вооруженные Силы Российской  Федерации  в

соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 21.09.2022 N 647

"Об объявлении частичной мобилизации в Российской Федерации";

     __   б)   является  ребенком  принимающего  (принимавшего) участие в

специальной  военной  операции  и  получившего ранение (контузию, травму,

увечье)  военнослужащего,    лица,  проходящего  (проходившего)  службу в

войсках  национальной гвардии Российской Федерации и имеющего специальное

звание    полиции,    гражданина Российской    Федерации,    пребывающего

(пребывавшего)  в добровольческих формированиях, содействующих выполнению

задач,    возложенных   на  Вооруженные  Силы   Российской   Федерации  в

ходе специальной  военной  операции,    и  заключившего  с  Министерством

обороны Российской Федерации  контракт  о  пребывании  в  добровольческом

формировании  (о  добровольном содействии в выполнении задач, возложенных

на  Вооруженные Силы Российской Федерации), граждан Российской Федерации,

призванных    на   военную  службу  по  мобилизации  в  Вооруженные  Силы

Российской    Федерации  в  соответствии  с  Указом Президента Российской

Федерации  от  21.09.2022  N  647  "Об объявлении частичной мобилизации в

Российской Федерации";

     __  в)  является ребенком принимавшего участие в специальной военной

операции  погибшего (умершего) военнослужащего, лица, проходившего службу

в    войсках    национальной   гвардии Российской  Федерации  и  имевшего

специальное    звание    полиции,     гражданина Российской    Федерации,

пребывавшего    в    добровольческих    формированиях,      содействующих

выполнению  задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации в

ходе   специальной  военной  операции,  и  заключившего  с  Министерством

обороны Российской Федерации  контракт  о  пребывании  в  добровольческом

формировании  (о  добровольном содействии в выполнении задач, возложенных

на    Вооруженные    Силы   Российской  Федерации), гражданина Российской

Федерации,  призванного  на  военную  службу по мобилизации в Вооруженные

Силы  Российской  Федерации в соответствии с Указом Президента Российской

Федерации  от  21.09.2022  N 647  "Об  объявлении частичной мобилизации в

Российской Федерации".

В случае отказа  в  предоставлении  путевки  уведомление  об  этом  прошу

направить на следующий адрес:

_________________________________________________________________________

     (почтовый (электронный адрес), на который необходимо направлять

                              уведомление)

Об ответственности за предоставление недостоверных сведений предупрежден

(-а). Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю <*>.

_____________________________

     <*>  под  недостоверными  сведениями понимается наличие в содержании

представленных документов информации, не соответствующей действительности

дата "___" __________ 20 __ г.                  _________________ подпись

-----------------------------

В  соответствии  с   Федеральным законом от 27 июля 2006   года  N 152-ФЗ

"О  персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных    в    настоящем   заявлении  и  прилагаемых  документах.  Мне

разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

______________ 20 __ г. (дата) ______________ (подпись) _________________

 (расшифровка подписи)

-----------------------------

(заполняется специалистом, принявшим заявление)

Заявление гражданина ____________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

принято "___" __________ 20__ г. и зарегистрировано под N _______________

_________________________________________________________________________

               (подпись специалиста, принявшего заявление)

-----------------------------

                         РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление гражданина ____________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

принято "___" ____________ 20 __ г. и зарегистрировано под N ____________

_______________________________________________

 (подпись специалиста, принявшего заявление)

телефон для справок __________