Приложение N 5. Заявление о предоставлении информации о результатах сданных экзаменов, тестирования и иных вступительных испытаний, а также о зачислении в образовательное учреждение

Приложение N 5
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Предоставление информации
о результатах сданных экзаменов, тестирования
и иных вступительных испытаний, а также
о зачислении в образовательное учреждение"

                                       Начальнику Управления образования

                                                         /Директору МКОУ

                                     ___________________________________

                                     (наименование, Ф.И.О. руководителя)

                                     от ________________________________

                                                (Ф.И.О. заявителя)

                                      зарегистрированного     по адресу:

                                      __________________________________

                                     телефон: __________________________

                                     e-mail: ___________________________

Заявление
о предоставлении информации о результатах сданных экзаменов, тестирования и иных вступительных испытаний, а также о зачислении в образовательное учреждение

Прошу предоставить сведения о ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (перечень запрашиваемых сведений с указанием

                      образовательной организации)

Способ информирования: __________________________________________________

Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

В   соответствии   с   Федеральным законом  от   27  июля  2006  N 152-ФЗ

"О персональных  данных" даю свое согласие образовательной организации  и

его специалистам на  обработку  моих  персональных  данных,  указанных  в

заявлении, а также их  передачу в электронной форме по  открытым  каналам

связи   сети   Интернет  в  государственные  и  муниципальные   органы  и

долгосрочное  использование в целях предоставления  муниципальной  услуги

согласно  действующего законодательства Российской  Федерации.  Настоящее

согласие выдано без ограничения срока его действия.

Я  оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления

соответствующего письменного  документа,  который  может  быть  направлен

мной в адрес образовательного  учреждения по  почте  заказным  письмом  с

уведомлением о вручении.

_________________________________________________________________________

    (дата) (время подачи заявления) (подпись заявителя / расшифровка)