Приложение 2

Приложение 2
к постановлению администрации
города Иркутска
от 18.12.2023 N 031-06-912/23

"Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Назначение и выплата
пенсии за выслугу лет гражданам,
замещавшим должности
муниципальной службы
города Иркутска"

                                   ФОРМА

              заявления о приостановлении выплаты пенсии

            за выслугу лет гражданам, замещавшим должности

                 муниципальной службы города Иркутска

                                      Начальнику             департамента

                                      здравоохранения и социальной помощи

                                      населению  комитета  по  социальной

                                      политике и  культуре  администрации

                                      города Иркутска

                                      ___________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                           (последнее - при наличии))

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

             гражданина (далее - гражданин) или его представителя)

     проживающий(ая) по адресу __________________________________________

_________________________________________________________________________

          (адрес места жительства гражданина или его представителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование и номер основного документа, удостоверяющего

      личность гражданина или его представителя, сведения о дате выдачи

             указанного документа и выдавшем его органе)

являющийся(аяся) (нужное отметить):

 гражданином;

 представителем гражданина:

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина)

проживающего(ей) по адресу

________________________________________________________________________,

                      (адрес места жительства гражданина)

основной документ, удостоверяющий личность

________________________________________________________________________,

               (наименование и номер основного документа,

        удостоверяющего личность гражданина, сведения о дате выдачи

                указанного документа и выдавшем его органе)

действующий(ая) на основании ____________________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование и реквизиты документа, подтверждающего

                      полномочия представителя гражданина)

контактный телефон _____________________________________________________.

     В соответствии со статьей 11 Закона Иркутской области от 15  октября

2007 года N 88-оз "Об отдельных вопросах муниципальной службы в Иркутской

области",  административным  регламентом   предоставления   муниципальной

услуги "Назначение и выплата пенсии за выслугу лет гражданам,  замещавшим

должности   муниципальной   службы   города    Иркутска",    утвержденным

постановлением  администрации  города  Иркутска  от  13  июля   2020 года

N 031-06-423/0, прошу  приостановить  мне  (гражданину,  чьи   интересы я

представляю) (нужное подчеркнуть) выплату пенсии за выслугу лет в связи с

замещением (нужное отметить):

 государственной должности Российской Федерации;

 должности федеральной государственной службы;

 государственной должности субъекта Российской Федерации;

 должности   государственной  гражданской  службы   субъекта  Российской

Федерации;

 муниципальной должности;

 должности муниципальной службы.

Принят(а) на должность с "____" ____________ года.

К заявлению прилагаю следующие документы (нужное отметить):

 справка с места работы;

 копия приказа (распоряжения) о приеме на работу.

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:

 вручить лично при обращении в департамент;

 направить по почтовому адресу ________________________________________;

                                         (указать почтовый адрес)

 направить   в  электронной  форме  через  федеральную   государственную

информационную систему  "Единый  портал  государственных  и  муниципальных

услуг (функций)".

Дата ___________________________    Подпись ___________________________ "