Приложение 3

Приложение 3
к постановлению администрации
города Иркутска
от 18.12.2023 N 031-06-912/23

"Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Назначение и выплата
пенсии за выслугу лет гражданам,
замещавшим должности
муниципальной службы
города Иркутска"

                                  ФОРМА

                  заявления о возобновлении выплаты

                   пенсии за выслугу лет гражданам,

                  замещавшим должности муниципальной

                          службы города Иркутска

                                      Начальнику             департамента

                                      здравоохранения и социальной помощи

                                      населению  комитета  по  социальной

                                      политике и  культуре  администрации

                                      города Иркутска

                                      ___________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                           (последнее - при наличии))

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _____________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

        гражданина (далее - гражданин) или его представителя)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________

_________________________________________________________________________

          (адрес места жительства гражданина или его представителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование и номер основного документа, удостоверяющего

          личность гражданина или его представителя, сведения о дате

              выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

являющийся(аяся) (нужное отметить):

 гражданином;

 представителем гражданина:

________________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина)

проживающего(ей) по адресу

________________________________________________________________________,

                   (адрес места жительства гражданина)

основной документ, удостоверяющий личность

________________________________________________________________________,

        (наименование и номер основного документа, удостоверяющего

          личность гражданина, сведения о дате выдачи указанного

                    документа и выдавшем его органе)

действующий(ая) на основании_____________________________________________

________________________________________________________________________,

            (наименование и реквизиты документа, подтверждающего

                      полномочия представителя гражданина)

контактный телефон _______________________________.

     В соответствии со статьей 11 Закона Иркутской области от 15  октября

2007 года N 88-оз "Об отдельных вопросах муниципальной службы в Иркутской

области",  административным  регламентом   предоставления   муниципальной

услуги "Назначение и выплата пенсии за выслугу лет гражданам,  замещавшим

должности   муниципальной   службы   города    Иркутска",    утвержденным

постановлением  администрации  города  Иркутска  от  13  июля   2020 года

N 031-06-423/0,  прошу  возобновить  мне  (гражданину,  чьи    интересы я

представляю) (нужное подчеркнуть) пенсию за выслугу лет, приостановленную

с "___" _____ года в связи с замещением (нужное отметить):

Уволен(а) с должности с "____" ___________ года.

 государственной должности Российской Федерации;

 должности федеральной государственной службы;

 государственной должности субъекта Российской Федерации;

 должности   государственной  гражданской  службы   субъекта  Российской

Федерации;

 муниципальной должности;

 должности муниципальной службы.

     Уволен(а) с должности с "____" ____________ года.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

- копия   трудовой  книжки  и  (или)  сведений  о  трудовой  деятельности

(статья 66.1 Трудового кодекса Российской Федерации).

     Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:

 вручить лично при обращении в департамент;

 направить по почтовому адресу ________________________________________;

                                         (указать почтовый адрес)

 направить   в  электронной  форме  через  федеральную   государственную

информационную систему  "Единый  портал  государственных  и  муниципальных

услуг (функций)".

Дата ___________________________    Подпись ___________________________ "