Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение N 1
Приложение N 1
к распоряжению Департамента
социального развития
Тюменской области
от 28.12.2023 N 53-р
Порядок
проведения оценки условий жизнедеятельности гражданина
1. Настоящий Порядок проведения оценки условий жизнедеятельности гражданина (далее - Порядок) определяет порядок установления обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина, и определения индивидуальной нуждаемости граждан в предоставлении социальных услуг.
Проведение оценки условий жизнедеятельности граждан, подавших заявление о предоставлении социальных услуг в соответствии с постановлением Правительства Тюменской области от 03.10.2014 N 510-п "Об утверждении Порядка предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг в Тюменской области" (далее - Постановление N 510-п), нуждающихся в социальном обслуживании в стационарной форме социального обслуживания в соответствии с подразделами 1, 3 раздела 2 Постановления N 510-п; в форме социального обслуживания на дому в соответствии с подразделом 1 раздела 4 Постановления N 510-п (за исключением несовершеннолетних граждан), осуществляется в порядке, определенном распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 10.02.2023 N 4-р "Об утверждении Порядка определения индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании, в том числе в социальных услугах по уходу в рамках реализации пилотного проекта по созданию системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами".
2. Оценка условий жизнедеятельности гражданина проводится территориальным управлением (отделом управления) социальной защиты населения (далее - Управление).
3. Заявление о предоставлении социальных услуг (далее - заявление) регистрируется в журнале регистрации заявлений и учета решений о социальном обслуживании (по форме согласно приложению 1 к настоящему Порядку). Ведение и хранение журнала регистрации заявлений и учета решений о социальном обслуживании осуществляется на бумажном носителе или в электронном виде.
При поступлении заявления и документов по почте либо при приеме в электронной форме через личный кабинет федерального или регионального портала с подписанием электронной подписью в соответствии с требованиями постановления Правительства Российской Федерации от 25.06.2012 N 634 "О видах электронной подписи, использование которых допускается при обращении за получением государственных и муниципальных услуг" и иных нормативных правовых актов гражданину, его законному представителю (представителю) направляется уведомление о регистрации заявления и о необходимости представления документов в подлинниках (в случае их утраты - в виде дубликатов) либо в копиях, заверенных в установленном законом порядке (по форме согласно приложению 2 к настоящему Порядку).
4. Оценка условий жизнедеятельности гражданина проводится Управлением в целях принятия решения о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании либо об отказе в социальном обслуживании в течение пяти рабочих дней с даты подачи заявления.
5. Оценка условий жизнедеятельности гражданина проводится на основании документов, прилагаемых к заявлению в соответствии с Постановлением N 510-п, и акта обследования условий жизнедеятельности гражданина (несовершеннолетнего гражданина и его семьи).
Акт обследования условий жизнедеятельности гражданина в отношении категорий граждан, указанных в подразделе 2 раздела 2; подразделах 3, 4 раздела 3 Постановления N 510-п, не составляется.
6. Обследование условий жизнедеятельности гражданина (несовершеннолетнего гражданина и его семьи) проводится сотрудником организации социального обслуживания в течение двух рабочих дней с даты подачи заявления о предоставлении социальных услуг на основании заявки Управления. По результатам обследования составляется акт обследования условий жизнедеятельности гражданина (несовершеннолетнего гражданина и его семьи).
7. При оценке условий жизнедеятельности гражданина Управлением учитываются:
7.1. в полустационарной, стационарной формах социального обслуживания, на дому в соответствии с подразделами 3.1, 4 раздела 2; подразделом 2 раздела 3, подразделом 2 раздела 4 Постановления N 510-п:
а) условия проживания и другие сведения, содержащиеся в акте обследования условий жизнедеятельности несовершеннолетнего гражданина и его семьи (по форме согласно приложению 3, приложению 4 к настоящему Порядку);
б) состав семьи гражданина;
в) состояние здоровья гражданина, отсутствие у него медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в соответствующей форме социального обслуживания;
г) результаты реализованной индивидуальной программы предоставления социальных услуг (далее - ИППСУ) (при наличии).
7.2. в полустационарной форме социального обслуживания в соответствии с подразделом 1 раздела 3 Постановления N 510-п:
а) состояние здоровья гражданина, отсутствие у него медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в соответствующей форме социального обслуживания;
б) сведения, содержащиеся в акте обследования условий жизнедеятельности гражданина (по форме согласно приложению 5 к настоящему Порядку);
в) результаты реализованной ИППСУ (при наличии);
г) рекомендации Комиссии по определению индивидуальной нуждаемости граждан в предоставлении социальных услуг (далее - Комиссия), созданной при Управлении, в соответствии с полномочиями Комиссии, установленными Постановлением N 510-п.
7.3. в полустационарной форме социального обслуживания в соответствии с подразделом 3 раздела 3 Постановления N 510-п:
а) состояние здоровья гражданина, его функциональные возможности, отсутствие у него медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в соответствующей форме социального обслуживания;
б) рекомендации индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида, ребенка-инвалида (в отношении граждан, имеющих инвалидность);
в) результаты реализованной ИППСУ (при наличии);
г) суммарное количество баллов, установленных по каждому основанию, отраженному в Критериях индивидуальной нуждаемости в предоставлении социального обслуживания (по форме согласно приложению 6 к настоящему Порядку) - от 11 баллов и более (в отношении инвалидов, детей-инвалидов, имеющих ограничение способности к самостоятельному передвижению II степени, и не способных к самостоятельному передвижению в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности, гражданам, в том числе инвалидам, старше 18 лет с выраженными нарушениями функций организма, признанным нуждающимися в социальном обслуживании в связи с полной или частичной утратой способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, при решении вопроса о предоставлении социальных услуг по технологии "Реабилитационный центр на дому");
д) рекомендаций Комиссии.
7.4. в форме социального обслуживания на дому в соответствии с подразделом 1 раздела 4 Постановления N 510-п (в отношении несовершеннолетних граждан):
а) условия проживания и другие сведения, содержащиеся в акте обследования условий жизнедеятельности несовершеннолетнего гражданина и его семьи (по форме согласно приложению 4 к настоящему Порядку);
б) состав семьи гражданина;
в) состояние здоровья гражданина, отсутствие у него медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в соответствующей форме социального обслуживания;
г) результаты реализованной ИППСУ (при наличии);
д) информация о степени ограничения основных категорий жизнедеятельности у ребенка-инвалида в индивидуальной программе реабилитации или абилитации:
- к получателям социальных услуг, нуждающимся в постоянной посторонней помощи, не способным к самообслуживанию, самостоятельному передвижению, относятся дети-инвалиды, имеющие в индивидуальной программе реабилитации или абилитации третью степень ограничения способности к самообслуживанию и (или) передвижению;
- к получателям социальных услуг, нуждающимся в частичной посторонней помощи и содействии при выполнении повседневной бытовой деятельности, относятся дети-инвалиды, имеющие в индивидуальной программе реабилитации или абилитации первую, вторую степень ограничения способности к самообслуживанию и (или) передвижению.
8. Результатом проведения Управлением оценки условий жизнедеятельности гражданина является:
а) установление наличия или отсутствия обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина;
б) принятие решения о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании (по форме согласно приложению 7 к настоящему Порядку) либо об отказе в социальном обслуживании (по форме согласно приложению 8 к настоящему Порядку). Решения Управления регистрируются в журнале регистрации заявлений и учета решений о социальном обслуживании;
в) направление гражданину, его представителю уведомления об отказе в социальном обслуживании с указанием основания для отказа (по форме согласно приложению 9 к настоящему Порядку);
г) составление ИППСУ с учетом индивидуальной нуждаемости граждан в социальных услугах и передача ее гражданину, его законному представителю, представителю (в случае признания гражданина нуждающимся в социальном обслуживании).
9. Пересмотр ИППСУ в части внесения изменений (дополнений) в перечень социальных услуг, осуществляется Управлением на основании заявления о пересмотре ИППСУ (по форме согласно приложению 10 к настоящему Порядку) в течение пяти рабочих дней с даты его подачи.
Пересмотр ИППСУ в части внесения изменений (дополнений) в перечень (объем) социальных услуг, в отношении граждан, признанных нуждающимися в полустационарной форме социального обслуживания в соответствии с подразделом 1 раздела 3 Постановления N 510-п, не способных по состоянию здоровья самостоятельно осуществлять за собой уход, осуществляется Управлением на основании заявления о пересмотре ИППСУ (по форме согласно приложению 10 к настоящему Порядку), а также акта обследования условий жизнедеятельности гражданина (по форме согласно приложению 5 к настоящему Порядку).
10. Датой подачи заявления о пересмотре ИППСУ является день его регистрации. Заявление о пересмотре ИППСУ (информация поставщика социальных услуг) регистрируется в журнале регистрации заявлений и учета решений о социальном обслуживании.
11. При пересмотре ИППСУ в соответствии с пунктом 9 настоящего Порядка решение о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании Управлением не пересматривается.
12. Оценка условий жизнедеятельности осуществляется при продлении срока предоставления социальных услуг в соответствии с подразделами 3.1, 4 раздела 2; подразделом 1 раздела 3 Постановления N 510-п.
Гражданин (законный представитель, представитель) или поставщик социальных услуг не менее чем за десять пяти рабочих дней до окончания срока действия ИППСУ предоставляет в Управление заявление гражданина либо его законного представителя о продлении срока предоставления социальных услуг (по форме согласно приложению 11 к настоящему Порядку).
Датой подачи заявления о продлении срока предоставления социальных услуг является день его регистрации. Заявление о продлении срока предоставления социальных услуг регистрируется в журнале регистрации заявлений и учета решений о социальном обслуживании.
К заявлению о продлении срока предоставления социальных услуг поставщик социальных услуг в обязательном порядке прилагает документы, предусмотренные Постановлением N 510-п. Управление осуществляет выборочную проверку полноты и достоверности документов, информации, представленной поставщиком социальных услуг.
Поставщики социальных услуг, предоставляющие социальные услуги в форме социального обслуживания на дому и в стационарной форме, оказывают содействие получателю социальных услуг в подготовке документов в соответствии с настоящим пунктом.
В день поступления заявления о продлении срока предоставления социальных услуг Управление подает в организацию социального обслуживания заявку на составление акта обследования условий жизнедеятельности заявителя посредством телефонограммы (информация о дате подачи заявки и о сотруднике организации социального обслуживания, принявшем заявку, фиксируется в журнале регистрации заявлений и учета решений о социальном обслуживании).
В течение двух рабочих дней с даты получения заявки на составление акта обследования условий жизнедеятельности заявителя от Управления организация социального обслуживания направляет в Управление акт обследования условий жизнедеятельности гражданина, с указанием степени индивидуальной нуждаемости на основании критериев индивидуальной нуждаемости в предоставлении социального обслуживания.
В течение пяти рабочих дней с даты подачи заявления о продлении срока предоставления социальных услуг Управление готовит заключение о выполнении ИППСУ (срок действия которой истекает), принимает решение о продлении срока предоставления социальных услуг (по форме согласно приложению 12 к настоящему Порядку) и составляет ИППСУ либо принимает решение об отказе в продлении срока предоставления социальных услуг (по форме согласно приложению 13 к настоящему Порядку) и направляет уведомление получателю социальных услуг об отказе в продлении срока предоставления социальных услуг с указанием причины отказа.
13. Гражданам, нуждающимся в оказании неотложной помощи, в связи с наличием у них обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить условия их жизнедеятельности, предусмотренных действующим законодательством, предоставляются срочные социальные услуги на основании заявления о предоставлении срочных социальных услуг (по форме согласно приложениям 14, 14.1, 14.2, 14.3 к настоящему Порядку), подтверждением их оказания является акт о предоставлении срочных социальных услуг (по форме согласно приложениям 15, 16 к настоящему Порядку).
При предоставлении срочной социальной услуги "Оказание содействия получателям социальных услуг в предоставлении им предусмотренных федеральным законодательством и законодательством Тюменской области мер социальной поддержки, социального обслуживания, реализации индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида, в улучшении жилищных условий" в акте о предоставлении срочных социальных услуг конкретизируется содержание оказанной услуги путем подчеркивания в наименовании социальной услуги.
14. Для предоставления социальных услуг в форме социального обслуживания на дому, в полустационарной форме, в стационарной форме гражданин, признанный нуждающимся в социальном обслуживании, или его законный представитель, представитель обращается к поставщику социальных услуг, предоставляющему социальные услуги в соответствующей форме социального обслуживания (по выбору), с заявлением о предоставлении социальных услуг (по форме согласно приложению 17 к настоящему Порядку), и документами, указанными в соответствующих разделах Постановления N 510-п.
Приложение 1
к Порядку
проведения оценки условий
жизнедеятельности гражданина
Журнал регистрации заявлений
и учета решений о социальном обслуживании
|
N п/п |
Дата поступления заявления |
Вид заявления: - заявление о предоставлении социальных услуг; - заявление о пересмотре ИППСУ; - заявление о продлении срока предоставления социальных услуг |
Ф.И.О. |
Адрес проживания |
Категория |
Дата и номер решения |
Дата, номер и срок действия ИППСУ |
Форма социального обслуживания (с указанием технологии (при наличии)) |
Информация об акте обследования условий жизнедеятельности |
|||
|
о признании нуждающимся в социальном обслуживании |
об отказе в социальном обслуживании, в продлении срока предоставления социальных услуг |
о продлении срока предоставления социальных услуг |
Дата подачи заявки в организацию на составление акта, Ф.И.О. специалиста, принявшего заявку |
Дата предоставления акта в Управление |
||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение 2
к Порядку
проведения оценки условий
жизнедеятельности гражданина
Кому _______________________________________
____________________________________________
Адрес проживания ___________________________
____________________________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
Уважаемый (ая) ________________________________________!
Настоящим Уведомлением подтверждаю получение Вашего заявления о
предоставлении социальных услуг, поданного в ____________________________
________________________________________________________________________.
(указать орган, куда было подано заявление)
Заявление и прилагаемые к нему документы приняты в работу
Управлением социальной защиты населения _________________________________
________________________________________________________________________.
(указать наименование Управления)
Дата регистрации и регистрационный номер заявления: "___" _______ г.
N ___
Прошу в течение 3 рабочих дней со дня получения настоящего
Уведомления представить в Управление (адрес: _____________________, дата
и время приема ____________) подлинники документов (в случае их утраты -
дубликаты) либо копии, заверенные в установленном законом порядке),
прилагаемые к заявлению в обязательном порядке, согласно приложению к
настоящему уведомлению.
Уведомляю Вас о том, что основанием для отказа в социальном
обслуживании является непредставление или неполное представление
документов, прилагаемых к заявлению в обязательном порядке. Решение о
признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании либо об
отказе в социальном обслуживании принимается в течение 5 рабочих дней с
даты подачи заявления.
Информацию о ходе рассмотрения заявления, сообщив регистрационный
номер Вашего заявления, Вы можете получить по телефону __________________
_____________________________, по письменному обращению, в случае подачи
заявления в электронной форме - через личный кабинет федерального или
регионального портала и (или) путем получения соответствующих
уведомлений на электронный адрес, в случае указания его при подаче
заявления.
Перечень документов, которые поступили вместе с Вашим заявлением,
прилагается.
_______________________________ _________________ _______________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
Приложение
к уведомлению
Перечень документов, прилагаемых к заявлению в обязательном
порядке, которые необходимо представить в подлиннике (в случае утраты -
в виде дубликата) либо в копии, заверенной в установленном законом
порядке) в течение 3-х рабочих дней со дня получения настоящего
Уведомления:
1.
2.
3.
....
Перечень поступивших документов:
1.
2.
3.
.....
Приложение 3
к Порядку
проведения оценки условий
жизнедеятельности гражданина
Акт обследования условий жизнедеятельности
несовершеннолетнего гражданина и его семьи
(для рассмотрения вопросов по предоставлению социальных услуг в форме
стационарного, полустационарного социального обслуживания и на дому в
социально-реабилитационных центрах для несовершеннолетних, центре
социальной помощи семье и детям, центрах (комплексных центрах) социального
обслуживания населения в отношении несовершеннолетних, родителей, законных
представителей и при оказании следующих срочных услуг: "Содействие
в помещении ребенка в специализированное учреждение для
несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации",
"Сопровождение семей с детьми, в том числе замещающих семей, семей с
детьми-инвалидами", "Содействие в жизнеустройстве детей, находящихся в
семьях, в которых родители своими действиями (бездействием) создают
условия, представляющие угрозу жизни или здоровью либо препятствующие их
нормальному воспитанию и развитию, детей-сирот, детей, оставшихся без
попечения родителей, включая обследование условий жизни", "Оказание
помощи в защите прав и законных интересов получателей социальных услуг")
Дата обследования "______" ______________ 20__ г.
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность специалиста, проводившего
обследование ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
1. Проводилось обследование условий жизнедеятельности несовершеннолетнего
гражданина (далее - ребенок) ___________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
свидетельство о рождении: серия ___________N ____________________________
когда и кем выдано ______________________________________________________
паспорт: серия _____________ N __________________________________________
когда и кем выдан _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Место жительства ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
Место пребывания ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(адрес места фактического проживания и проведения обследования)
2. Сведения о родителях ребенка:
2.1. Мать _______________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии))
Дата и место рождения ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
Место жительства ________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
_________________________________________________________________________
Место пребывания ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(адрес места фактического проживания и проведения обследования)
Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать
должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы;
среднемесячный доход; иные сведения)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Участие матери в воспитании и содержании ребенка (проживает/не
проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько
времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли
расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность
обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе,
одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2.2. Отец _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Дата и место рождения ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
Место жительства ________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
_________________________________________________________________________
Место пребывания ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(адрес места фактического проживания и проведения обследования)
Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать
должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы;
среднемесячный доход; иные сведения) ____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Участие отца в воспитании и содержании ребенка (проживает/не
проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько
времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли
расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность
обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе,
одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2.3. Родители в зарегистрированном браке состоят/не состоят;
проживают совместно/раздельно (нужное подчеркнуть).
3. Сведения о ребенке:
3.1. Состояние здоровья (общая визуальная оценка уровня физического
развития и его соответствие возрасту ребенка, наличие заболеваний,
особых потребностей в медицинском обслуживании, лекарственном
обеспечении; наличие признаков физического и (или) психического насилия
над ребенком)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3.2. Внешний вид (соблюдение норм личной гигиены ребенка, наличие,
качество и состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону, а также
возрасту и полу ребенка и т.д.) _________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3.3. Воспитание и образование (форма освоения образовательных
программ, посещение образовательных учреждений, в том числе учреждений
дополнительного образования детей; успехи и проблемы в освоении
образовательных программ в соответствии с возрастом и индивидуальными
особенностями развития ребенка; режим дня ребенка (режим сна, питания,
их соответствие возрасту и индивидуальным особенностям), организация
свободного времени и отдыха ребенка; наличие развивающей и обучающей
среды)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3.4. Обеспечение безопасности (отсутствие доступа к опасным
предметам в быту, медикаментам, электроприборам, газу и т.п., риск
нанесения ребенку вреда как в домашних условиях, так и вне дома)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4. Семейное окружение:
4.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком)
|
ФИО, год рождения |
Степень родства с ребенком |
Проживает постоянно/временно/не проживает |
Участвует/не участвует в воспитании и содержании ребенка |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.2. Сведения об иных родственниках ребенка ________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) степень родства, место жительства)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4.3. Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер
(особенности общения с детьми, детей между собой; семейные ценности,
традиции, семейная история, уклад жизни семьи, распределение ролей в
семье, круг общения родителей; социальные связи ребенка и его семьи с
соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами,
воспитателями) __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4.4. Социальные связи ребенка и его семьи (с соседями, знакомыми,
контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями и т.д.) _____
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4.5. Кто фактически осуществляет уход и надзор за ребенком
(родители, другие члены семьи, соседи, другие лица) _____________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5. Жилищно-бытовые и имущественные условия:
5.1. Жилая площадь, на которой проживает ___________________________
(фамилия, инициалы ребенка)
_________________________________________________________________________
составляет _____ кв. м, состоит из _______ комнат, размер каждой комнаты:
_____ кв. м, ____ кв. м, ____ кв. м на ____ этаже в _____ этажном доме.
5.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является ____________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства по отношению
к ребенку)
5.3. Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в
нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые,
проходные и прочее)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5.4. Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация,
какое отопление, газ (имеющиеся ограничения по предоставлению
жилищно-коммунальных услуг), ванна, лифт, телефон, наличие открывающихся
створок в оконных блоках. Состояние помещений (эксплуатация
электропроводки с видимыми нарушениями изоляции, следами термического
воздействия, применение самодельных электронагревательных приборов,
эксплуатация печи (других отопительных приборов) с видимыми
повреждениями (прогарами, трещинами), без предтопочного листа,
размещение горючих материалов вблизи отопительных приборов, расположение
сильно нагревающихся поверхностей относительно горючих конструкций,
наличие в помещениях газовых баллонов объемом более 5 л.)).
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5.5. Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________
_________________________________________________________________________
5.6. Жилищно-бытовые условия ребенка (наличие отдельной комнаты,
уголка, места для сна, игр, занятий, игрушек, книг и т.д.)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5.7. Структура доходов семьи (основные источники дохода (доходы
родителей и иных членов семьи, алименты, пенсии, пособия, иные
социальные выплаты); среднемесячный и среднедушевой доход семьи, наличие
задолженности перед ресурсоснабжающими организациями по оплате
коммунальных услуг, в том числе по электро- и газоснабжению, влекущей к
ограничению их предоставления или отключению)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5.8. Сведения об имуществе и имущественных правах ребенка __________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5.9. Достаточность доходов семьи для обеспечения основных
потребностей ребенка (продукты питания, одежда и обувь, медицинское
обслуживание, игрушки и игры, печатная и аудиовизуальная продукция,
школьно-письменные и канцелярские принадлежности и пр. __________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Результаты беседы с ребенком о его отношении и привязанности к
каждому из родителей и другим членам семьи, а также знание вопросов
безопасного поведения в быту (наличие знаний о правилах поведения в
опасных ситуациях, а также обращения с электро- и отопительными приборами,
газовым оборудованием)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Результаты опроса лиц, располагающих данными о взаимоотношениях
родителей с ребенком, их поведении в быту и т.д. ________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
8. Условия, представляющие угрозу жизни или здоровью ребенка либо
препятствующие его нормальному воспитанию и развитию ____________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(имеются/отсутствуют)
8.1. _______________________________________________________________
8.2. _______________________________________________________________
8.3. ________________________________________________________ и т.д.
9. Обстоятельства, свидетельствующие об отсутствии родительского
попечения над ребенком __________________________________________________
(имеются/отсутствуют)
9.1. _______________________________________________________________
9.2. _______________________________________________________________
9.3. ________________________________________________________ и т.д.
10. Дополнительные данные обследования _____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
11. Выводы:
11.1. Угроза жизни, здоровью, нормальному воспитанию и развитию
ребенка _________________________________________________________________
(фамилия, инициалы ребенка)
_________________________________________________________________________
(отсутствует; имеется со стороны родителей, одного из них, со стороны
других членов семьи)
_________________________________________________________________________
11.2. Родительское попечение над ребенком __________________________
(фамилия, инициалы ребенка)
_________________________________________________________________________
(имеется/отсутствует со стороны обоих родителей (единственного родителя))
11.3. Помощь, в которой нуждается ребенок (социальная, правовая,
психолого-педагогическая, медицинская, материальная и т.д.) _____________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
11.4. Помощь, в которой нуждается семья (социальная, правовая,
психологическая, медицинская, материальная и т.д.) ______________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
11.5. Рекомендуемые формы защиты прав ребенка (оказание
консультативной и иной помощи с указанием органов и организаций,
оказывающих помощь; отобрание в порядке, установленном семейным
законодательством; временное помещение в организацию (образовательную,
медицинскую, оказывающую социальные услуги, для детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей и т.д.)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Должность специалиста, составившего акт
______________________________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Приложение 4
к Порядку
проведения оценки условий
жизнедеятельности гражданина
Акт обследования условий жизнедеятельности
несовершеннолетнего гражданина и его семьи
(для рассмотрения вопросов по предоставлению социальных услуг
детям-инвалидам в форме социального обслуживания на дому)
1. Автобиографические данные семьи
Фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего ______________________________
Дата рождения несовершеннолетнего _______________________________________
Адрес регистрации по месту жительства несовершеннолетнего _______________
Адрес фактического проживания несовершеннолетнего _______________________
Инвалидность (N справки МСЭ, группа, дата установления, на какой срок
установлена; N ИПРА, дата и срок действия ИПРА) _________________________
Сведения о родителях (законных представителях) несовершеннолетнего:
- Фамилия, имя, отчество законного представителя (указать степень
родства), дата рождения _________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________
Адрес фактического проживания, телефон __________________________________
Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, должность и место
работы, режим работы) ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
- Фамилия, имя, отчество законного представителя (указать степень
родства), дата рождения _________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________
Адрес фактического проживания, телефон __________________________________
Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, должность и место
работы, режим работы) ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Внешний вид несовершеннолетнего: _____________________________________
3. Условия проживания несовершеннолетнего (нужное отметить V)
|
частный дом / благоустроенная квартира / пансионат / общежитие |
Благоустройство жилого помещения: |
|
этаж |
холодная вода / горячая вода |
|
количество комнат |
центральное отопление / печное отопление / газовое |
|
лифт |
потребность в топливе |
|
мусоропровод |
канализация / туалет на улице |
|
Доступ к жилью, в подъезд: металлическая дверь / деревянная дверь с ключом / кодовый замок / домофон наличие собаки во дворе / квартире наличие перил у лестниц, крыльца наличие пандуса (отметить при наличии ступеней при входе в подъезд, к лифту) наличие скамейки возле дома |
ванна / душ / баня |
|
газовая плита / электрическая плита | |
|
| |
|
Санитарно-гигиеническое состояние жилья: хорошее/удовлетворительное/плохое/антисанитарное | |
|
Информация о соблюдении требований пожарной безопасности, в т.ч. исправность систем отопления: печное, газовое, центральное (радиаторы), отопительных приборов и оборудования, электропроводки, наличие/отсутствие дымоулавливающих устройств. Состояние помещений (эксплуатация электропроводки с видимыми нарушениями изоляции, следами термического воздействия, применение самодельных электронагревательных приборов, эксплуатация печи (других отопительных приборов) с видимыми повреждениями (прогарами, трещинами), без предтопочного листа, размещение горючих материалов вблизи отопительных приборов, расположение сильно нагревающихся поверхностей относительно горючих конструкций, наличие в помещениях газовых баллонов объемом более 5 л)). Информация о проведении инструктажа о соблюдении требований пожарной безопасности, о проверке сотрудниками МЧС и пр. __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ | |
- Удаленность жилья от:
- автобусной остановки (км) _____________________________________________
- продовольственных и промышленных магазинов (км) _______________________
- почты, кредитных учреждений (км) ______________________________________
- организации социального обслуживания (км) _____________________________
- медицинской организации (км) __________________________________________
- иной часто посещаемой организации _____________________________________
4. Материальное положение несовершеннолетнего:
Условия проживания (обстановка в квартире) ______________________________
Качество питания ________________________________________________________
Обеспеченность одеждой __________________________________________________
5. Сведения о семье несовершеннолетнего:
|
N п/п |
Степень родства с заявителем |
Ф.И.О. |
Проживание (нужное отметить V) |
Дееспособность, трудоспособность, льготная категория, место работы, иная информация |
Готовность принять участие в обучении в Школе ухода |
|
|
совместно |
раздельно |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Взаимоотношения с родственниками ________________________________________
_________________________________________________________________________
Виды и периодичность помощи _____________________________________________
Организация помощи волонтерами, общественными организациями (согласен, не
согласен), указать вид помощи (в случае согласия) _______________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Социальные контакты:
- с кем несовершеннолетний общается (родственники, соседи, друзья,
знакомые, педагоги, воспитатели и т.д.) _________________________________
_________________________________________________________________________
- способ общения (посредством встреч, разговора по телефону, в сети
Интернет) _______________________________________________________________
- с кем бы хотел общаться _______________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Медицинское обслуживание:
N поликлиники ___________________________________________________________
Как часто посещают медицинские работники (медицинская сестра; участковый
врач) ___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
8. Ориентация в пространстве и времени, способность к адекватному
восприятию окружающей обстановки, оценке ситуации, способность к
определению времени и места нахождения (нужное подчеркнуть):
ориентируется самостоятельно / неспособность к ориентации / ориентируется
с помощью других лиц.
9. Психоэмоциональное состояние (нужное подчеркнуть): способность ясно
мыслить / способность к восприятию информации / неадекватное поведение /
замкнутость / тревожность /агрессивность / оптимизм / неудовлетворенность
жизнью.
10. Состояние здоровья (наличие заболеваний, особых потребностей в
медицинском обслуживании, лекарственном обеспечении): ___________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
11. Нуждаемость в обучении навыкам самообслуживания, персональной
сохранности, поведения в быту, общественных местах (заполняется в
отношении граждан, имеющих психические расстройства и когнитивные
нарушения)
_________________________________________________________________________
12. Технические средства реабилитации (обеспеченность): _________________
_________________________________________________________________________
Потребность в обеспечении _______________________________________________
потребность в обучении пользованию ТСР __________________________________
13. Необходимость содействия в реализации ИПРА (да/нет) _________________
14. Организация досуга:
- спокойный отдых (хобби, ремесло, чтение, прочее) ______________________
_________________________________________________________________________
- активный отдых (прогулки, посещение театра, занятия спортом, клубы по
интересам, прочее) ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
- чем бы хотелось заниматься (чтение, общение и др.) ____________________
15. Дополнительная информация:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
16. Возможные формы социального обслуживания (нужное отметить V):
+-+ социальное обслуживание на дому (при нуждаемости в частичной
+-+ посторонней помощи);
+-+ социальное обслуживание на дому (при нуждаемости в постоянной
+-+ посторонней помощи);
+-+ стационарное обслуживание в детском психоневрологическом
+-+ доме-интернате.
Дата составления акта "_____" _______________
Должность и подпись лица (лиц), проводившего (их) обследование
_________________________________ _______________ _______________________
должность подпись расшифровка подписи
_________________________________ _______________ _______________________
должность подпись расшифровка подписи
Приложение 5
к Порядку
проведения оценки условий
жизнедеятельности гражданина
Акт обследования условий жизнедеятельности гражданина
(для рассмотрения вопросов по предоставлению социальных услуг лицам без
определенного места жительства, лицам, освобожденным из учреждений
исполнения наказаний в полустационарной форме социального обслуживания)
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
2. Дата и место рождения ________________________________________________
3. Гражданство __________________________________________________________
4. Сведения о наличии документов, удостоверяющих личность:
Паспорт (имеется в наличии, утерян) _____________________________________
серия, номер, когда и кем выдан, если утерян - указать, в каком году
_________________________________________________________________________
Иные документы (перечислить): ___________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5. Адрес регистрации по месту жительства на 06.02.1992 __________________
_________________________________________________________________________
6. Адрес регистрации по последнему месту жительства (если выписан, то
указать дату и причину выписки) _________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Адрес фактического проживания после выписки (указать периоды и адреса)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
8. Контактный телефон ___________________________________________________
9. Сведения об образовании, профессия, специальность, квалификация ______
_________________________________________________________________________
10. Последнее место работы (дата и причина увольнения) __________________
_________________________________________________________________________
11. Семейное положение (нужное подчеркнуть): замужем, не замужем; женат,
разведен, не женат.
Сведения о супруге (в т.ч. бывшем): _____________________________________
Ф.И.О., дата рождения, место жительства,
_________________________________________________________________________
если разведены, указать дату развода, характер взаимоотношений
Сведения о детях: _______________________________________________________
Ф.И.О., дата рождения, место жительства, характер взаимоотношений
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Сведения о родителях: ___________________________________________________
Ф.И.О., дата рождения, место жительства, характер взаимоотношений
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Сведения о братьях, сестрах и иных родственниках ________________________
Ф.И.О., дата рождения, место жительства, характер взаимоотношений
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
12. Состояние здоровья (наличие заболеваний, перенесенные заболевания,
наличие инвалидности (группа, срок действия), наличие ИПРА (срок
действия))
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
12.1. Способность к самообслуживанию ____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указывается подробная информация о возможности/невозможности
самостоятельно удовлетворять основные физиологические потребности,
выполнять гигиенические процедуры, пользоваться туалетом,
одеваться/переодеваться, наличие необходимости в кормлении в постели,
замене абсорбирующего белья, смене нательного белья и др.)
13. Наличие вредных привычек (указать какие, периоды и место прохождения
лечения): _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
14. Сведения о судимости ________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
15. Источники средств к существованию (доходов) _________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
16. Причины, являющиеся основанием обращения в Организацию с заявлением о
предоставлении социальных услуг _________________________________________
_________________________________________________________________________
17. Указать, какие меры предпринимались гражданином для жизнеустройства
(поиск жилья, работы, налаживание отношений с родственниками и т.д.) ____
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
18. В каких видах услуг (помощи) нуждается: _____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
19. Каковы планы по жизнеустройству _____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
20. Дополнительная информация:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата составления акта "_____" _______________
Должность и подпись лица, проводившего опрос
________________________________ _______________ __________________________
должность подпись расшифровка подписи
С моих слов записано верно, мною прочитано
_______________ __________________________
подпись расшифровка подписи
Настоящим даю согласие на ознакомление потенциальных Исполнителей услуг с
информацией, представленной в акте _____________ __________________________
подпись расшифровка подписи
Приложение 6
к Порядку
проведения оценки условий
жизнедеятельности гражданина
Критерии индивидуальной нуждаемости
в предоставлении социального обслуживания
(в полустационарной форме социального обслуживания по технологии
социального обслуживания "Реабилитационный центр на дому")
|
1. Способность передвигаться вне дома |
Оценка в баллах |
|
а) Выходит из дома самостоятельно и передвигается в пределах населенного пункта |
0,0 |
|
б) Выходит из дома самостоятельно и передвигается в пределах двора |
0,5 |
|
в) Выходит из дома только с сопровождающим |
0,5 |
|
г) Не может выходить из дома по состоянию здоровья |
1,0 |
|
2. Способность совершать покупки в магазине |
Оценка в баллах |
|
а) Может делать самостоятельно в необходимых объемах |
0,0 |
|
б) Может делать покупки в незначительных объемах и (или) нуждается в сопровождении до магазина при осуществлении покупок |
0,5 |
|
в) Не в состоянии ходить в магазин |
1,0 |
|
3. Способность убирать квартиру |
Оценка в баллах |
|
а) Самостоятельно убирает квартиру (комнату) |
0,0 |
|
б) Самостоятельно выполняет несложную работу по уборке квартиры (комнаты) (вытирает пыль, убирает вещи, моет посуду или убирает в раковину и др.) |
0,5 |
|
в) Не в состоянии выполнять никакие работы по уборке квартиры (комнаты) |
1,0 |
|
4. Способность поднимать и переносить груз (дрова, емкости с водой, сумки с покупками и т.п.) |
Оценка в баллах |
|
а) Самостоятельно поднимает и переносит тяжести (до 7 кг) |
0,0 |
|
б) Самостоятельно поднимает и переносит тяжести в минимальном объеме |
0,5 |
|
в) Не в состоянии поднимать и переносить тяжести в любом объеме |
2,0 |
|
5. Способность осуществлять стирку |
Оценка в баллах |
|
а) Не нуждается в помощи при стирке белья и его развешивании |
0,0 |
|
б) В состоянии делать мелкую стирку вручную, но нуждается в помощи в более крупной стирке, отжимании или развешивании белья |
0,5 |
|
в) Не может выполнять действия, связанные со стиркой белья |
1,0 |
|
6. Способность к приготовлению пищи |
Оценка в баллах |
|
а) Не нуждается в помощи при приготовлении пищи, справляется сам |
0,0 |
|
б) Нуждается в помощи в процессе приготовления пищи |
1,0 |
|
в) Не может самостоятельно готовить пищу по состоянию здоровья |
2,0 |
|
7. Способность к передвижению по дому |
Оценка в баллах |
|
а) Самостоятельно передвигается по дому |
0,0 |
|
б) Передвигается самостоятельно с помощью вспомогательного приспособления (трость, костыли, ходунки, опора и др.) |
0,5 |
|
в) Передвигается с помощью кресла-коляски. Способен сам сесть в кресло-коляску и передвигаться на нем по дому |
0,5 |
|
г) Пользуется креслом-коляской, но нуждается в помощи, чтобы сесть в кресло-коляску или передвигаться на нем по дому |
1,0 |
|
д) Находится в лежачем положении, может самостоятельно сесть, передвигаться в пределах кровати |
1,5 |
|
е) Находится в лежачем положении, с посторонней помощью может сесть, передвинуться в пределах кровати |
2,0 |
|
ж) Находится в лежачем положении, полностью недвижим |
2,5 |
|
8. Падения в течение последних трех месяцев |
Оценка в баллах |
|
а) Не падает |
0,0 |
|
б) Падает при ходьбе, но может встать самостоятельно |
0,5 |
|
в) Иногда падает при ходьбе или передвижении на кресле-коляске (минимум три раза в последние три месяца) и не может встать без посторонней помощи |
0,5 |
|
г) Падает при ходьбе или передвижении на кресле-коляске (минимум один раз в неделю) и не может встать без посторонней помощи |
1,0 |
|
9. Способность к одеванию |
Оценка в баллах |
|
а) Одевается без посторонней помощи |
0,0 |
|
б) Частично нуждается в помощи - в надевании носков, обуви, застегивании пуговиц |
0,5 |
|
в) Не может самостоятельно одеваться |
1,0 |
|
10. Способность осуществлять личную гигиену |
Оценка в баллах |
|
а) Моется в душе (ванной) самостоятельно |
0,0 |
|
б) Моется в душе (ванной) самостоятельно, но требуется присутствие другого человека в связи с плохой ориентацией, боязнью падения или замкнутого пространства; оказания небольшой помощи (содействие в перемещении в душ (ванну), получении воды нужной температуры, подаче полотенца, средств для мытья и др.) |
0,5 |
|
в) Нуждается в содействии в перемещении в душ (ванну) и активной помощи при мытье (мытье головы, спины, рук, ног и т.д.) |
1,0 |
|
г) Не может мыться в душе (ванной) и осуществлять личную гигиену в связи с тяжелым состоянием здоровья |
2,0 |
|
11. Способность к приему пищи |
Оценка в баллах |
|
а) Ест и пьет без посторонней помощи |
0,0 |
|
б) Нуждается в частичной помощи при приеме пищи и/или питье (подача и разогрев пищи, питья) |
1,0 |
|
в) Нуждается в кормлении в связи с выраженным нарушением (отсутствием) функций рук (кистей) |
1,5 |
|
г) Нуждается в кормлении в связи с полной неподвижностью |
2,0 |
|
12. Способность к приему лекарственных препаратов |
Оценка в баллах |
|
а) Не нуждается в помощи |
0,0 |
|
б) Нуждается в помощи для подготовки порций лекарственных препаратов |
0,5 |
|
в) Не может самостоятельно принимать лекарственные препараты |
1,5 |
|
13. Способность к отправлению естественных потребностей |
Оценка в баллах |
|
а) Контролирует отправление естественных потребностей, пользуется туалетом |
0,0 |
|
б) Частично контролирует отправление естественных потребностей (страдает недержанием мочи), может поменять себе подгузник, может пользоваться туалетом |
0,0 |
|
в) Контролирует отправление естественных потребностей, нуждается в сопровождении в туалет |
0,5 |
|
г) Контролирует отправление естественных потребностей, при пользовании туалетом нуждается в посторонней помощи в передвижении, одевании, личной гигиене после отправления естественных потребностей |
1,0 |
|
д) Не контролирует отправление естественных потребностей, не может пользоваться туалетом, полностью зависит от посторонней помощи |
2,0 |
|
14. Потребность в постороннем присмотре |
Оценка в баллах |
|
а) Неопасен для себя и для окружающих, когда остается один |
0,0 |
|
б) Неопасен для себя и для окружающих, когда остается один, при условии периодического присутствия и контроля постороннего человека (требуется помощь в организации приема лекарственных препаратов, при планировании бюджета, расходовании денежных средств и др.) |
3,0 |
|
в) Опасен для себя и для окружающих, когда остается один, требуется постоянное присутствие постороннего человека (не контролирует свои действия: оставляет включенными плиту, газ, воду и др.) |
6,0 |
Суммарное количество баллов _____________________________________________
Дата проведения обследования ____________________________________________
Должность и подпись лица (лиц), проводившего (их) обследование
_________________________________ _______________ _______________________
должность подпись расшифровка подписи
_________________________________ _______________ _______________________
должность подпись расшифровка подписи
Приложение 7
к Порядку
проведения оценки условий
жизнедеятельности гражданина
Для граждан, впервые подавших заявление на предоставление
социальных услуг
Бланк территориального управления
социальной защиты населения
РЕШЕНИЕ
о признании гражданина
нуждающимся в социальном
обслуживании
"___" __________ 20__ г. N ____
Рассмотрев заявление гражданина ________________________________________,
(фамилия имя отчество)
зарегистрированное _____" ___________ 20__ г. под N _______, на основании
пункта (ов) _________ части 1 статьи 15 Федерального закона от 28.12.2013
N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской
Федерации", пункта (ов) ___________ Перечня, утвержденного постановлением
Правительства Тюменской области от 11.09.2014 N 487-п "Об утверждении
перечня иных обстоятельств, при наличии которых гражданин признается
нуждающимся в социальном обслуживании", в связи с наличием следующих
обстоятельств, ухудшающих или способных ухудшить условия
жизнедеятельности: ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
руководствуясь подразделом _____ раздела ____ постановления Правительства
Тюменской области от 03.10.2014 N 510-п "Об утверждении Порядка
предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг в Тюменской
области", принято решение признать гражданина ___________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия имя отчество)
нуждающимся в социальном обслуживании ___________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
указывается форма (формы) социального обслуживания: в форме социального
обслуживания на дому, в полустационарной форме, в стационарной форме
на срок до _____________________________________________________________.
_______________________ _______________ _____________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Приложение 8
к Порядку
проведения оценки условий
жизнедеятельности гражданина
Бланк территориального управления
социальной защиты населения
РЕШЕНИЕ
об отказе в социальном обслуживании
"___" __________ 20__ г. N ____
Рассмотрев заявление гражданина ________________________________________,
(фамилия имя отчество)
зарегистрированное "_____" ___________________ 20 ___ г. под N _________,
в связи с ______________________________________________________________,
основание для отказа в социальном обслуживании (с указанием в зависимости
от основания непредставленного документа; наименования обстоятельства,
которое ухудшает или может ухудшить условия жизнедеятельности,
отсутствующего у гражданина)
руководствуясь постановлением Правительства Тюменской области от
03.10.2014 N 510-п "Об утверждении Порядка предоставления социальных
услуг поставщиками социальных услуг в Тюменской области",
принято решение об отказе _______________________________________________
(фамилия имя отчество)
в социальном обслуживании.
___________________________ _____________ ___________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Приложение 9
к Порядку
проведения оценки условий
жизнедеятельности гражданина
Кому _______________________________________
Адрес проживания ___________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
от __________ N ______
Уважаемый (ая) ________________________________________!
Управлением социальной защиты населения _________________________________
рассмотрено Ваше заявление о предоставлении социальных услуг, поданное
"______" ______________ г.
Принято решение об отказе в социальном обслуживании по следующим
основаниям:
_________________________________________________________________________
основание для принятия решения об отказе в социальном обслуживании
(с указанием в зависимости от основания непредставленного документа;
наименования обстоятельства, которое ухудшает или может ухудшить условия
жизнедеятельности, отсутствующего у гражданина)
Дополнительную информацию Вы можете получить в Управлении социальной
защиты населения ________________________, адрес: ______________________,
тел. ______________________, специалист _________________________________
ФИО
Решение об отказе в социальном обслуживании может быть обжаловано в
установленном законом порядке.
При устранении оснований для отказа в социальном обслуживании Вы вправе
повторно подать заявление.
___________________________ _____________ ___________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Приложение 10
к Порядку
проведения оценки условий
жизнедеятельности гражданина
В __________________________________________________
наименование территориального управления
социальной защиты населения
от _________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина
____________________________________________________
____________________________________________________
сведения о месте проживания (пребывания)
____________________________________________________
контактный телефон, e-mail (при наличии)
____________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя,
наименование государственного органа, органа
местного самоуправления, общественного
объединения, представляющих интересы гражданина,
____________________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего полномочия
представителя, реквизиты документа, подтверждающего
личность представителя, адрес места жительства,
адрес нахождения государственного органа,
органа местного самоуправления,
общественного объединения
ЗАЯВЛЕНИЕ
о пересмотре индивидуальной программы предоставления социальных услуг
Прошу пересмотреть индивидуальную программу предоставления
социальных услуг от ______ N _______ в связи с __________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
изменением перечня и (или) объема социальных услуг (указать)
К заявлению прилагаю:
__________________________________________________________________________
Дата Подпись
Приложение 11
к Порядку
проведения оценки условий
жизнедеятельности гражданина
В _________________________________________________
наименование территориального управления
социальной защиты населения
от ________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина
___________________________________________________
___________________________________________________
сведения о месте проживания (пребывания)
___________________________________________________
контактный телефон, e-mail (при наличии)
___________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии)
представителя, наименование государственного органа,
органа местного самоуправления, общественного
объединения, представляющих интересы гражданина,
___________________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего полномочия
представителя, реквизиты документа, подтверждающего
личность представителя, адрес места жительства,
адрес нахождения государственного органа,
органа местного самоуправления,
общественного объединения
ЗАЯВЛЕНИЕ
о продлении срока предоставления социальных услуг
Прошу продлить срок предоставления социальных услуг в связи
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________ _______________________________ ______________________
дата фамилия, инициалы заявителя подпись заявителя
К заявлению прилагаются:
1) _____________________________________________________________________;
2) _____________________________________________________________________;
3) _____________________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления: ______________________
Дата приема заявления: "______" ________________ 20____ г.
Специалист _______________________ ___________________
подпись Ф.И.О.
Приложение 12
к Порядку
проведения оценки условий
жизнедеятельности гражданина
Для граждан, подавших заявление о продлении срока
предоставления социальных услуг
Бланк территориального управления
социальной защиты населения
РЕШЕНИЕ
о продлении срока предоставления
социальных услуг
"___" __________ 20__ г. N ____
Рассмотрев заявление гражданина _________________________________________
фамилия имя отчество
(информацию поставщика социальных услуг ________________________________)
зарегистрированное "___" ______ 20__ г. под N ______, решение о признании
гражданина нуждающимся в социальном обслуживании N ____ от ____________ и
результаты реализованной индивидуальной программы предоставления
социальных услуг N _______ от _________, на основании пункта (ов) _______
части 1 статьи 15 Федерального закона от 28.12.2013 N 442-ФЗ "Об основах
социального обслуживания граждан в Российской Федерации", пункта (ов)
___________ Перечня, утвержденного постановлением Правительства Тюменской
области от 11.09.2014 N 487-п "Об утверждении перечня иных обстоятельств,
при наличии которых гражданин признается нуждающимся в социальном
обслуживании", в связи с наличием следующих обстоятельств, ухудшающих или
способных ухудшить условия жизнедеятельности:
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
руководствуясь подразделом ___ раздела ______ постановления Правительства
Тюменской области от 03.10.2014 N 510-п "Об утверждении Порядка
предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг в Тюменской
области", принято решение продлить срок предоставления социальных услуг _
__________________________________________________________________________
фамилия имя отчество
__________________________________________________________________________
указывается форма (формы) социального обслуживания: в форме социального
обслуживания на дому, в полустационарной форме, в стационарной форме
на срок с _____________________________ до _____________________________.
Решение о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании N __
от _________ действует до _________________________.
В соответствии с настоящим решением в срок до _________________ составить
индивидуальную программу предоставления социальных услуг.
___________________________ _____________ ___________________________
должность подпись расшифровка подписи
М.П.
Приложение 13
к Порядку
проведения оценки условий
жизнедеятельности гражданина
Бланк территориального управления
социальной защиты населения
РЕШЕНИЕ
об отказе в продлении срока
предоставления социальных услуг
"___ __________ 20__ г. N ____
Рассмотрев заявление гражданина _________________________________________
фамилия имя отчество
(информацию поставщика социальных услуг _______________________________),
зарегистрированное ____ ________ 20__ г. под N ______, в связи с ________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
указывается причина, являющаяся основанием для отказа
в социальном обслуживании
руководствуясь постановлением Правительства Тюменской области от
03.10.2014 N 510-п Об утверждении Порядка предоставления социальных услуг
поставщиками социальных услуг в Тюменской области,
принято решение об отказе _______________________________________________
фамилия имя отчество
в продлении срока предоставления социальных услуг _______________________
_________________________________________________________________________
указывается форма (формы) социального обслуживания
___________________________ _____________ ___________________________
должность подпись расшифровка подписи
М.П.
Приложение 14
к Порядку
проведения оценки условий
жизнедеятельности гражданина
В организацию социального обслуживания
___________________________________________
(города, района)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СРОЧНЫХ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ
Ф.И.О. (без сокращения) гражданина, желающего получить срочные социальные
услуги, дата рождения: __________________________________________________
_________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность гражданина (при наличии):
_________________________________________________________________________
Серия и номер документа, удостоверяющего личность гражданина, когда и кем
выдан: __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Прошу оказать срочные социальные услуги _________________________________
(указывается наименование услуг)
_________________________________________________________________________
На обработку персональных данных о себе и представляемом гражданине в
соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ О
персональных данных: ________________________
(согласен/не согласен)
Дата Подпись
Приложение 14.1
к Порядку
проведения оценки условий
жизнедеятельности гражданина
В организацию социального обслуживания
___________________________________________
(города, района)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СРОЧНЫХ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ
по предоставлению во временное пользование технических средств
реабилитации, вспомогательных устройств и средств для ухода, в рамках
реализации пилотного проекта по созданию системы долговременного ухода
за гражданами пожилого возраста и инвалидами
Ф.И.О. (без сокращения) гражданина, желающего получить срочные социальные
услуги:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность гражданина (при наличии):
_________________________________________________________________________
Серия и номер документа, удостоверяющего личность гражданина, когда и кем
выдан: __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
дата рождения: ____________________, адрес регистрации: _________________
________________________________________________________________________,
адрес проживания: ______________________________________________________,
телефон ___________________________________,
Ф.И.О. (без сокращения) гражданина, обращающегося в интересах гражданина,
желающего получить срочные социальные услуги: ___________________________
_________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность гражданина (при наличии):
_________________________________________________________________________
Серия и номер документа, удостоверяющего личность гражданина, когда и кем
выдан:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
дата рождения: _____________________, адрес регистрации: ________________
________________________________________________________________________,
адрес проживания: ______________________________________________________,
телефон _____________________________.
Прошу передать технические средства реабилитации, вспомогательные
устройства и средств для ухода во временное пользование на период с _____
20____ г. по __________ 20____ г.
|
N п/п |
Наименование технического средства реабилитации, вспомогательного устройства и средства для ухода |
|
1. |
|
|
2. |
|
К заявлению прилагаю следующие документы:
1
2
3
Своей подписью подтверждаю согласие на автоматизированную, а также без
использования средств автоматизации обработку моих персональных данных и
данных __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
для целей, связанных с предоставлением мне, представляемому мной
гражданину во временное пользование технических средств реабилитации,
вспомогательных устройств и средств для ухода.
Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения
соответствующей информации или документов, содержащих указанную
информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской
Федерации.
_____ _________ 20___ г. ______________ ________________________________
дата подпись расшифровка подписи заявителя
_________________________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гражданина ________________________________________
|
Регистрационный номер заявления |
Принял (Ф.И.О. специалиста) |
|
|
дата приема заявления |
подпись специалиста |
|
|
|
|
|
Приложение 14.2
к Порядку
проведения оценки условий
жизнедеятельности гражданина
В организацию социального обслуживания
___________________________________________
(города, района)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СРОЧНОЙ СОЦИАЛЬНОЙ УСЛУГИ
"Обучение лиц, осуществляющих уход за гражданами, полностью или частично
утратившими способность либо возможность к самообслуживанию,
самостоятельному передвижению, обеспечению основных жизненных
потребностей, практическим навыкам общего ухода за такими гражданами"
Ф.И.О. (без сокращения) гражданина, желающего получить срочные социальные
услуги:
_________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность гражданина (при наличии):
_________________________________________________________________________
Серия и номер документа, удостоверяющего личность гражданина, когда и кем
выдан:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
дата рождения: _______________, адрес регистрации: ______________________
________________________________________________________________________,
адрес проживания: ______________________________________________________,
телефон _____________________________,
Прошу оказать срочную социальную услугу "Обучение лиц, осуществляющих
уход за гражданами, полностью или частично утратившими способность либо
возможность к самообслуживанию, самостоятельному передвижению,
обеспечению основных жизненных потребностей, практическим навыкам общего
ухода за такими гражданами" в формате/форматах (выберите одно или
несколько форматов оказания социальной услуги):
- групповое занятие
- индивидуальное занятие
- выездная индивидуальная консультация на дому
в целях получения навыков ухода за гражданином, полностью или частично
утратившим способность либо возможность к самообслуживанию,
самостоятельному передвижению, обеспечению основных жизненных
потребностей
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
ФИО гражданина, г.р.
На обработку персональных данных о себе и представляемом гражданине в
соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ О
персональных данных: ___________________________________________________.
(согласен/не согласен)
___ ___________ 20___ г. __________________ _____________________________
дата подпись расшифровка подписи заявителя
_________________________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гражданина ________________________________________
|
Регистрационный номер заявления |
Принял (Ф.И.О. специалиста) |
|
|
дата приема заявления |
подпись специалиста |
|
|
|
|
|
Приложение 14.3
к Порядку
проведения оценки условий
жизнедеятельности гражданина
В организацию социального обслуживания
___________________________________________
(города, района)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СРОЧНОЙ СОЦИАЛЬНОЙ УСЛУГИ
"Сопровождение граждан, нуждающихся в постороннем уходе, при
госпитализации в медицинские организации в целях осуществления ухода
за указанными гражданами"
Ф.И.О. (без сокращения) гражданина, желающего получить срочные социальные
услуги:
_________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность гражданина (при наличии):
_________________________________________________________________________
Серия и номер документа, удостоверяющего личность гражданина, когда и кем
выдан: __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
дата рождения: ____________________, адрес регистрации: _________________
________________________________________________________________________,
наименование организации социального обслуживания, в которой гражданину
предоставляются социальные услуги в стационарной форме социального
обслуживания, в форме социального обслуживания на дому:
________________________________________________________________________,
Прошу оказать срочную социальную услугу Сопровождение граждан,
нуждающихся в постороннем уходе, при госпитализации в медицинские
организации в целях осуществления ухода за указанными гражданами в
_________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
на основании заключения медицинской организации от ______________________
заявление действует с даты подписания в течение периода госпитализации
На обработку персональных данных о себе и представляемом гражданине в
соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ О
персональных данных: ___________________________________________________.
(согласен / не согласен)
___ _______________ 20___ г. _____________ ______________________________
дата подпись расшифровка подписи заявителя
Приложение 15
к Порядку
проведения оценки условий
жизнедеятельности гражданина
Акт о предоставлении срочных социальных услуг
____________ _____ ___________ 20____ г.
_________________________________________________________________________
(наименование поставщика социальных услуг)
в лице __________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
действующий (ая) на основании __________________________________________,
(наименование документа)
именуемый в дальнейшем
Поставщик социальных услуг, с одной стороны, и __________________________
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
именуемый в дальнейшем Получатель социальных услуг, с другой стороны,
составили настоящий акт о том, что Получателю социальных услуг
__________ ________________ 20___ года
(дата предоставления социальной услуги)
предоставлены следующие срочные социальные услуги:
|
N п/п |
Наименование срочной социальной услуги |
|
|
|
|
|
|
Вышеперечисленные срочные социальные услуги предоставлены бесплатно, в
полном объеме и в срок, обусловленный нуждаемостью получателя социальных
услуг.
Получатель социальных услуг претензий к объему, качеству и срокам
предоставления социальных услуг не имеет.
Сотрудник поставщика социальных услуг, Получатель социальных услуг:
оказавший социальную услугу
___________/_______________________________ ________/____________________
подпись должность, инициалы, фамилия подпись инициалы, фамилия
Приложение 16
к Порядку
проведения оценки условий
жизнедеятельности гражданина
Акт о предоставлении срочной социальной услуги
Предоставление услуг службы транспортного обслуживания
отдельных категорий граждан
____________ _____ ___________ 20____ г.
_________________________________________________________________________
(наименование поставщика социальных услуг)
в лице __________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
действующий (ая) на основании __________________________________________,
(наименование документа)
именуемый в дальнейшем
Поставщик социальных услуг, с одной стороны, и __________________________
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
именуемый в дальнейшем Получатель социальных услуг, с другой стороны,
составили настоящий акт о том, что Получателю социальных услуг
предоставлены следующие срочные социальные услуги
|
N п/п |
Дата предоставления |
Маршрут следования (пункт отправления/пункт назначения) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого: | ||
Вышеперечисленные срочные социальные услуги предоставлены бесплатно в
полном объеме и в срок. Получатель социальных услуг претензий к объему,
качеству и срокам предоставления социальных услуг не имеет.
Сотрудник поставщика социальных услуг, Получатель социальных услуг:
оказавший социальную услугу
___________/____________________________ __________/____________________
подпись должность, инициалы, фамилия подпись инициалы, фамилия
Приложение 17
к Порядку
проведения оценки условий
жизнедеятельности гражданина
__________________________________________________
(наименование поставщика социальных услуг),
_________________________________________________
в который предоставляется заявление)
_________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
_________________________________________________
___________________________, ___________________,
(дата рождения гражданина) (СНИЛС гражданина)
_________________________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)
_________________________________________________
(гражданство, сведения о месте проживания
________________________________________________,
(пребывания) на территории Российской Федерации)
_________________________________________________
(контактный телефон, e-mail (при наличии))
_________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
представителя, наименование государственного
органа, органа местного самоуправления,
общественного объединения, представляющих
интересы гражданина,
_________________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего полномочия
_________________________________________________
представителя, реквизиты документа,
подтверждающего личность представителя, адрес
места жительства, адрес нахождения
государственного органа, органа местного
самоуправления, общественного объединения)
Заявление
о предоставлении социальных услуг
Прошу предоставить мне социальные услуги в форме социального
обслуживания ____________________________________________________________
(указывается форма социального обслуживания)
оказываемые ____________________________________________________________.
(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)
Нуждаюсь в социальных услугах: __________________________________________
(указываются желаемые социальные услуги
________________________________________________________________________.
и периодичность их представления)
Условия проживания и состав семьи: _____________________________________.
(указываются условия проживания и состав семьи)
Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода
получателя (ей) социальных услуг: _______________________________________
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9
Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"
для включения в регистр получателей социальных услуг: ___________________
согласен/не согласен)
|
|
( |
|
) |
" |
|
" |
|
г. |
|
|
(подпись) |
|
(Ф.И.О.) |
|
(дата заполнения заявления) |
|||||
Заявление гражданина ____________________________________________________
с приложением документов:
1)_______________________________________________________________________
2) ______________________________________________________________________
3) ______________________________________________________________________
4) ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
принято _____ ___________ 20___ г. и зарегистрировано под N _____________
_________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись специалиста, принявшего заявление)
-------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление гр. ___________________________________________________________
с приложением документов:
1)_______________________________________________________________________
2) ______________________________________________________________________
3) ______________________________________________________________________
4) ______________________________________________________________________
принято _____ ___________ 20____ г. и зарегистрировано под N ____________
_________________ __________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)
Телефон для справок _____________________
|
<< Назад |
Приложение >> N 2 |
|
|
Содержание Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 28 декабря 2023 г. N 53-р "О внесении изменений в распоряжение... |