Приложение. Форма заявления о выдаче разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных воздушных судов (за исключением полетов беспилотных воздушных судов с максимальной взлетной массой менее 0,25 кг), подъема привязанных аэростатов над территорией муниципального образования городской округ город Кострома, посадку (взлет) на площадки, расположенные в границах городского округа город Кострома, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации

Приложение

к постановлению

Администрации г. Костромы

от 26 декабря 2023 года N 2763

Форма заявления
о выдаче разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных воздушных судов (за исключением полетов беспилотных воздушных судов с максимальной взлетной массой менее 0,25 кг), подъема привязанных аэростатов над территорией муниципального образования городской округ город Кострома, посадку (взлет) на площадки, расположенные в границах городского округа город Кострома, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации

                                В Управление территориальной безопасности

                                Администрации города Костромы

                                от ______________________________________

                                     (для юридических лиц - полное и

                                  сокращенное (при наличии) наименование,

                                       организационно-правовая форма,

                                     для физических лиц - фамилия, имя,

                                     отчество (при наличии), паспортные

                                                   данные)

                                в лице __________________________________

                                _________________________________________

                                   (для юридических лиц - наименование

                                                 должности,

                                _________________________________________

                                    фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                               реквизиты документа,

                                _________________________________________

                                   подтверждающего полномочия;   для

                                физических лиц -   фамилия, имя, отчество

                                _________________________________________

                                (при наличии), паспортные данные,

                                _________________________________________

                                   реквизиты документа,  подтверждающего

                                                 полномочия)

                                Юридический адрес (адрес по регистрации):

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                Почтовый (фактический) адрес:

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                ИНН, _____________, ОГРН _______________,

                                Телефон: ________________________________

                                Адрес электронной почты: ________________

                                   Заявление

          о выдаче разрешения на выполнение авиационных работ,

       парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов,

       полетов беспилотных воздушных судов (за исключением полетов

       беспилотных воздушных судов с максимальной взлетной массой

      менее 0,25 кг), подъема привязанных аэростатов над территорией

        муниципального образования городской округ город Кострома,

           посадку (взлет) на площадки, расположенные в границах

          городского округа город Кострома, сведения о которых не

          опубликованы в документах аэронавигационной информации

     Прошу выдать разрешение на использование воздушного пространства над

территорией муниципального образования городской округ город Кострома для

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (вид деятельности по использованию воздушного пространства)

на воздушном судне:

тип: ____________________________________________________________________

государственный (регистрационный) опознавательный знак: _________________

_________________________________________________________________________

заводской номер (при наличии): __________________________________________

_________________________________________________________________________

Срок использования воздушного пространства над территорией муниципального

образования городской округ город Кострома:

начало: _________________________________________________________________

окончание: ______________________________________________________________

Место    использования    воздушного   пространства    над    территорией

муниципального образования городской округ город Кострома: ______________

_________________________________________________________________________

         (посадочные площадки, планируемые к использованию)

Время    использования    воздушного    пространства    над   территорией

муниципального образования городской округ город Кострома: ______________

                                                         (дневное/ночное)

     Заявителю известно, что в соответствии  с пунктом 4 части 1 статьи 6

Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"

Управление территориальной безопасности Администрации   города   Костромы

осуществляет обработку персональных данных субъекта персональных  данных,

указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для   предоставления

муниципальной услуги.

Приложение:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

Способ предоставления результата рассмотрения заявления:

/-\

\-/ лично

/-\

\-/ почтой

/-\

\-/ в электронной форме

/-\

\-/ через МФЦ

" __ " _________20___год _______________ ________________________________

                            (подпись)               (Ф.И.О.)

Регистрационный номер ___________________________ дата __________________

Подпись должностного лица,

принявшего документы             ________________________________________

                                              (Ф.И.О.)