Приложение N 2. Согласие на получение выписки рецепта в форме электронного документа

Приложение N 2

к приказу департамента

здравоохранения

Костромской области

от 28.12.2023 г. N 1549

                                  Согласие

      на получение выписки рецепта в форме электронного документа

Медицинская организация: ________________________________________________

                                   (наименование и адрес)

Я, ______________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. гражданина)

__________________________________________________________ года рождения,

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

_________________________________________________________________________

     (адрес места жительства гражданина,тип документа: серия, номер,

                    дата выдачи, выдавший его орган)

     в    соответствии    с  п. 2  приказа  Министерства  здравоохранения

Российской   Федерации  от  24.11.221  N 1094н  "Об  утверждении  Порядка

назначения    лекарственных   препаратов,  форм  рецептурных  бланков  на

лекарственные  препараты,  Порядка  оформления  указанных  бланков,  и их

учета    и    хранения,  форм  бланков  рецептов,  содержащих  назначения

наркотических  средств или психотропных веществ, Порядка их изготовления,

распределения,  регистрации,  учета и хранения, а также Правил оформления

бланков  рецептов,  в том числе в форме электронных документов", даю свое

согласие на получение выписки рецепта в форме электронного документа.

     Дополнительно  подтверждаю  свое  ознакомление  с  тем, что рецепт в

форме  электронного  документа,  подписанного усиленной квалифицированной

электронной  подписью,  будет  направлен  в федеральную подсистему реестр

электронных  медицинских документов Единой государственной информационной

системы здравоохранения;

     -  рецепт  в  форме  электронного  документа  будет  направлен в мой

личный  кабинет  на  Едином портале государственных и муниципальных услуг

(функций);

     -    в  случае  не  поступления  в  течение  пяти  дней  в  аптечную

организацию    рецепта   в  форме  электронного  документа  я  должен(на)

обратиться  в  медицинскую  организацию, в которой осуществлялась выписка

рецепта    в    форме  электронного  документа,  или,  в  случае  наличия

неустранимых  ошибок  для  осуществления  отпуска  льготных лекарственных

препаратов,  медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного

питания  по  рецептам  и  отзыва  согласия  на  получение рецепта в форме

электронного документа.

Настоящее согласие дано мной ________________ года и действует бессрочно.

                             ____________________________________________

                                      (подпись гражданина)

                             ____________________________________________

                                 (контактный телефон (телефоны))