Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 28 декабря 2023 г. N 927-п

                                                                    Форма

                                                   Директору Департамента

                                              недропользования и экологии

                                                        Тюменской области

                                    ЗАЯВКА

                              на получение права

                   пользования участком недр местного значения

Заявитель _________________________________________________________________

(дляюридическихлиц-полноенаименованиеЗаявителя, организационно-правоваяформа,адресэлектроннойпочты(при наличии), почтовый адрес,телефон,основной государственный регистрационный номер, идентификационныйномерналогоплательщика;для индивидуального предпринимателя-фамилия,имя, отчество (при наличии, адрес электронной почты (при наличии),почтовыйадрес,телефон, основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика)

Прошупредоставитьправопользования участком недр местного значения для геологического изучения участканедр местного значениявцелях поисков и оценки месторождений общераспространенных полезных ископаемыхна участке недр местного значения, включенном в перечень участков недр местного значения в соответствии с действующим законодательством

__________________________________________________________________

(наименование участка недр местного значения, включенного в перечень участков недр местного значения)

на срок __________________________________________________________

Реквизиты платежного поручения, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, в случае предусмотренномподпунктом 92 пункта 1 статьи 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (при наличии)

__________________________________________________________________

Приложение: опись прилагаемых документов на __ л.

__________________________________________________________________

(должность уполномоченного лица Заявителя) <*>

__________________________________________________________________

(реквизиты документа, подтверждающие право действовать от имени Заявителя)

(подпись) _________ (Ф.И.О.) печать (при наличии)

Дата ______________________

--------------------------------

<*> документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от имени пользователя недр - юридического лица (копия решения о назначении или об избрании либо копия приказа о назначении физического лица на должность, в соответствии с которыми такое физическое лицо обладает правом действовать от имени пользователя недр без доверенности (далее - руководитель). В случае, если от имени Заявителя действует иное лицо, заявка должна содержать также оригинал или копию доверенности, заверенную подписью руководителя юридического лица (уполномоченного должностного лица), индивидуального предпринимателя, а также печатью (при ее наличии), на осуществление действий от имени Заявителя. В случае если указанная доверенность подписана лицом, уполномоченным руководителем, заявка должна содержать также документ, подтверждающий полномочия такого лица.