Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 28 декабря 2023 г. N 927-п

                                                                    Форма

                                                   Директору Департамента

                                              недропользования и экологии

                                                        Тюменской области

                                    ЗАЯВКА

                              на получение права

                   пользования участком недр местного значения

Заявитель _________________________________________________________________

(дляюридическихлиц-полноенаименованиеЗаявителя, организационно-правоваяформа,адресэлектроннойпочты(при наличии), почтовый адрес,телефон,основной государственный регистрационный номер, идентификационныйномерналогоплательщика;для индивидуального предпринимателя-фамилия,имя, отчество (при наличии, адрес электронной почты (при наличии),почтовыйадрес,телефон, основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика)

Прошу предоставить право пользования участком недр местного значения для разведки и добычи общераспространенных полезных ископаемых, необходимых для целей:

выполненияработпостроительству,реконструкции, капитальному ремонту,ремонту и содержанию автомобильных дорог общего пользования, заключенныхвсоответствии с Федеральным законом от 05.04.2013 N 44-ФЗ "О контрактнойсистеме в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд" или Федеральным законом от 18.07.2011 N 223-ФЗ"О закупках товаров, работ, услуг отдельными видами юридических лиц",Федеральным законом от 21.07.2005 N 115-ФЗ "О концессионных соглашениях", Федеральнымзаконом от 13.07.2015 N 224-ФЗ "О государственно-частном партнерстве,муниципально-частномпартнерстве в Российской Федерации и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации"

выполненияработпо строительству,реконструкциии капитальному ремонту объектовинфраструктурыжелезнодорожноготранспортаобщего пользования, осуществляемых по заключенным гражданско-правовым договорам с субъектом естественной монополии в области железнодорожного транспорта

(нужное отметить галочкой)

________________________________________________________________________

(реквизиты гражданско-правового договора на выполнение указанных работ

- дата, номер)

на участок недр местного значения ___________________________________________________________

(наименование участка недр местного значения, включенного в перечень

участков недр местного значения)

на срок исполнения работ (по заключенному гражданско-правовому договору на выполнение указанных работ) _____________________________________________

Реквизиты платежного поручения, подтверждающего факт уплаты государственной

пошлины,вслучае,предусмотренномподпунктом 92 пункта 1 статьи 333.33

НалоговогокодексаРоссийскойФедерации (приналичии)

___________________________________

Приложение: опись прилагаемых документов на __ л.

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(должность уполномоченного лица Заявителя) <*> (подпись) (Ф.И.О.)

________________________________________________________________________

(реквизиты документа, подтверждающие право действовать от имени Заявителя)

печать (при наличии)

Дата

--------------------------------

<*> документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от имени пользователя недр - юридического лица (копия решения о назначении или об избрании либо копия приказа о назначении физического лица на должность, в соответствии с которыми такое физическое лицо обладает правом действовать от имени пользователя недр без доверенности (далее - руководитель). В случае, если от имени Заявителя действует иное лицо, заявка должна содержать также оригинал или копию доверенности, заверенную подписью руководителя юридического лица (уполномоченного должностного лица), индивидуального предпринимателя, а также печатью (при ее наличии), на осуществление действий от имени Заявителя. В случае если указанная доверенность подписана лицом, уполномоченным руководителем, заявка должна содержать также документ, подтверждающий полномочия такого лица.