Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 28 декабря 2023 г. N 927-п

                                                                    Форма

                                                   Директору Департамента

                                              недропользования и экологии

                                                        Тюменской области

                                    ЗАЯВКА

                              на получение права

                   пользования участком недр местного значения

Заявитель _________________________________________________________________

(дляюридическихлиц-полноенаименованиеЗаявителя, организационно-правоваяформа,адресэлектроннойпочты(при наличии), почтовый адрес,телефон,основной государственный регистрационный номер, идентификационныйномерналогоплательщика;для индивидуального предпринимателя-фамилия,имя, отчество (при наличии, адрес электронной почты (при наличии),почтовыйадрес,телефон, основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика)

Прошу предоставить право пользования участком недр местного значения:

	геологического изучения и оценки пригодности участков недр местного значения для строительства и эксплуатации подземных сооружений местного и регионального значения, не связанных с добычей полезных ископаемых, и (или) для строительства и эксплуатации подземных сооружений местного и регионального значения, не связанных с добычей полезных ископаемых _________________________________________________________ (с указанием: вида подземного сооружения, его целевого назначения, способа эксплуатации, местонахождения и размер участка недр местного значения, категории земель, сведений о собственнике (пользователе) земельного участка) на срок _________________________________________________________
	разведки и добычи общераспространенных полезных ископаемых открытого месторождения при установлении факта его открытия пользователем недр, осуществлявшим геологическое изучение такого участка недр местного значения в целях поисков и оценки месторождений общераспространенных полезных ископаемых, за исключением участка недр местного значения в случае осуществления геологического изучения недр такого участка в соответствии с государственным контрактом; _________________________________________________________ (наименование участка недр местного значения, включенного в перечень участков недр местного значения, N свидетельства об установлении факта открытия месторождения полезных ископаемых)
	для краткосрочного (сроком до одного года) пользования участком недр местного значения для осуществления юридическим лицом (оператором) деятельности на участке недр местного значения, право пользования которым досрочно прекращено

(нужное отметить галочкой)

с объемом добычи __________________________________________________

(с указанием вида (видов) полезных ископаемых)

на участке недр местного значения, расположенном __________________________________________________________________

(географическое расположение, муниципальный район, поселение)

на срок ___________________________________________________________

Реквизиты платежного поручения, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, в случае предусмотренном подпунктом 92 пункта 1 статьи 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (при наличии)___________________________________

Приложение: опись прилагаемых документов на __ л.

__________________________________________________________________

(должность уполномоченного лица Заявителя) <*> (подпись) (Ф.И.О.)

__________________________________________________________________

(реквизиты документа, подтверждающие право действовать от имени Заявителя)

печать (при наличии)

Дата

--------------------------------

<*> документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от имени пользователя недр - юридического лица (копия решения о назначении или об избрании либо копия приказа о назначении физического лица на должность, в соответствии с которыми такое физическое лицо обладает правом действовать от имени пользователя недр без доверенности (далее - руководитель). В случае, если от имени Заявителя действует иное лицо, заявка должна содержать также оригинал или копию доверенности, заверенную подписью руководителя юридического лица (уполномоченного должностного лица), индивидуального предпринимателя, а также печатью (при ее наличии), на осуществление действий от имени Заявителя. В случае если указанная доверенность подписана лицом, уполномоченным руководителем, заявка должна содержать также документ, подтверждающий полномочия такого лица.