Приложение N 4. Ходатайство об установлении публичного сервитута

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Установление публичного сервитута
в соответствии с главой V.7 Земельного кодекса
Российской Федерации"

                      рекомендуемая форма заявления

	Ходатайство об установлении публичного сервитута ___________________________________________________________________ (наименование органа, принимающего решение об установлении публичного сервитута)
	Сведения о лице, представившем ходатайство об установлении публичного сервитута (далее - Заявитель):
	Полное наименование
	Сокращенное наименование
	Организационно-правовая форма
	Почтовый адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)
	Фактический адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)
	Адрес электронной почты
	ОГРН
	ИНН
	Сведения о представителе заявителя:
	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Адрес электронной почты
	Телефон
	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
	Прошу установить публичный сервитут в отношении земель и (или) земельного(ых) участка(ов) в целях (указываются цели, предусмотренные статьей 39.37 Земельного кодекса Российской Федерации или статьей 3.6 Федерального закона от 25 октября 2001 г. N 137-ФЗ "О введении в действие Земельного кодекса Российской Федерации"):___________________________________
	Испрашиваемый срок публичного сервитута___________________________________________
	Срок, в течение которого в соответствии с расчетом заявителя использование земельного участка (его части) и (или) расположенного на нем объекта недвижимости в соответствии с их разрешенным использованием будет в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 39.41 Земельного кодекса Российской Федерации невозможно или существенно затруднено (при возникновении таких обстоятельств)_______________________________________________
	Обоснование необходимости установления публичного сервитута__________________________
	Сведения о правообладателе инженерного сооружения, которое переносится в связи с изъятием земельного участка для государственных или муниципальных нужд в случае, если Заявитель не является собственником указанного инженерного сооружения (в данном случае указываются сведения в объеме, предусмотренном пунктом 2 настоящей Формы) (заполняется в случае, если ходатайство об установлении публичного сервитута подается с целью установления сервитута в целях реконструкции инженерного сооружения, которое переносится в связи с изъятием такого земельного участка для государственных или муниципальных нужд)
	Кадастровые номера земельных участков (при их наличии), в отношении которых испрашивается публичный сервитут и границы которых внесены в Единый государственный реестр недвижимости
	Вид права, на котором инженерное сооружение принадлежит заявителю (если подано ходатайство об установлении публичного сервитута в целях реконструкции или эксплуатации инженерного сооружения)
	Сведения о способах представления результатов рассмотрения ходатайства:
	в виде электронного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты		(да/нет)
	в виде бумажного документа, который Заявитель получает непосредственно при личном обращении или посредством почтового отправления		(да/нет)
	Документы, прилагаемые к ходатайству: _________
	Подтверждаю согласие на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме
	Подтверждаю, что сведения, указанные в настоящем ходатайстве, на дату представления ходатайства достоверны; документы (копии документов) и содержащиеся в них сведения соответствуют требованиям, установленным статьей 39.41 Земельного кодекса Российской Федерации

Подпись:	Дата:
____________ ______________________ (подпись) (инициалы, фамилия)	"____"___________ _______г.