Приложение 1. Заявление на установку в жилом помещении автономных дымовых пожарных извещателяй

Приложение 1
к Порядку

                                                                Директору

                                    Муниципального автономного учреждения

                  "Центр социального обслуживания населения" г. Тобольска

                         ________________________________________________

                         от _____________________________________________

                         документ, удостоверяющий личность ______________

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                            (указывается серия, номер, кем и когда выдан)

                          Проживающего (щей) в жилом помещении по адресу:

                         ________________________________________________

                                                      контактный телефон:

                         ________________________________________________

                                                 адрес электронной почты:

                         ________________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                      на установку в жилом помещении

                автономных дымовых пожарных извещателей

     Прошу предоставить мне, ___________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

как (нужное подчеркнуть):

     а)  многодетной  семьи  -  семьи, которая имеет трех и более детей в

возрасте    до  18  лет  (включая  усыновленных,  пасынков  и  падчериц),

проживающих  совместно  с  ними  (ним), за исключением детей, в отношении

которых  родители  или  усыновители  (родитель  или  усыновитель)  лишены

(лишен)  родительских  прав  или  ограничены  (ограничен)  в родительских

правах, и детей, в отношении которых отменено усыновление;

     б) малоимущей семьи с детьми;

     в)  замещающей  семьи  (воспитывающих детей сирот, детей, оставшихся

без попечения родителей);

     г)    семьи,    имеющей    в    своем    составе    ребенка-инвалида

(детей-инвалидов);

     д) семьи, находящейся в социально опасном положении;

дополнительную меру социальной поддержки по установке автономных  дымовых

пожарных извещателей в жилом помещении, состоящего из ___________________

жилых комнат, расположенного по адресу: _________________________________

принадлежащего  мне  на  праве  собственности  (на  иных  основаниях)  на

основании _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (указать документ, подтверждающий право пользования

                  и (или) владения жилым помещением)

     Даю  свое  согласие  муниципальному  автономному  учреждению  "Центр

социального   обслуживания  населения"  г. Тобольска,  расположенного  по

адресу: г. Тобольск, 4 микрорайон, строение 48, на:

     -    беспрепятственный  доступ  в  жилое  помещение  для  проведения

мероприятий по установке АДПИ;

     -    передачу  (предоставление)  третьим  лицам  и  получение  такой

информации  от  третьих  лиц  в  соответствии с заключенными договорами и

соглашениями  (ч. 3  ст. 6  Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"),  в целях обеспечения прав и интересов субъекта, а

также для предоставления мер социальной помощи;

     -  на  обработку  моих  персональных  данных,  содержащихся  в копии

основного    документа,    удостоверяющего    личность,    а  также  всех

предоставленных  мною персональных данных, включаемых в состав настоящего

заявления,  в  целях  предоставления  мне  дополнительной меры социальной

поддержки  по  установке  автономных дымовых пожарных извещателей в жилых

помещениях.

     Настоящее  письменное  согласие  действует  со  дня  его  подписания

субъектом    персональных    данных    или  его  законным  представителем

(доверенным  лицом)  в течение всего срока предоставления меры социальной

помощи,  в  рамках которой предоставлено настоящее согласие, и может быть

отозвано    путем   подачи  письменного  заявления  в  адрес  МАУ  "Центр

социального обслуживания населения "города Тобольска.

     О  решениях,  принятых в связи с рассмотрением настоящего заявления,

прошу уведомлять (желаемый способ подчеркнуть):

     -  посредством  направления  сообщения  по адресу электронной почты,

указанному в заявлении;

     путем  вручения  лично  мне  или уполномоченному представителю через

МАУ "Центр социального обслуживания населения" города Тобольска;

     - иным способом __________________ (указать способ).

Приложения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя (при наличии) отчество заявителя)

_________________        ___________________      /_____________________/

       дата                    подпись             Ф.И.О. (при наличии)

Сведения о представителе заявителя (заполняется в случае подачи заявления

представителем заявителя)

_________________________________________________________________________

                  фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность ____________ серия _______ N __________

                                (вид документа)

Кем, когда выдан ________________________________________________________

     Являюсь:    законным    представителем    (опекун,    попечитель)  /

представителем по доверенности - нужное подчеркнуть.

     Документ,    удостоверяющий    полномочия   представителя  заявителя

действовать от имени заявителя:

____________ (вид документа): серия _______ N __________ кем выдана _____

_____________________________________________ дата выдачи _______________

_________________        ___________________      /_____________________/

       дата                    подпись             Ф.И.О. (при наличии)