Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Амурской области
от 28.12.2023 N 1138

_________________________________________________________________________

                         (наименование ГКУ УСЗН)

                                 Заявление

        о выдаче сертификата на региональный материнский капитал

_________________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения _____________ Документ, удостоверяющий личность ___________

          (число, месяц, год)                              (наименование)

Серия _____ номер _________ кем и когда выдан документ

_________________________________________________________________________

СНИЛС __________________________________

Принадлежность к гражданству ____________________________________________

Адрес регистрации _______________________________________________________

                       (почтовый индекс)        (населенный пункт)

_________________________________________________________________________

                        (улица, дом, квартира)

Адрес места жительства __________________________________________________

                            (почтовый индекс)     (населенный пункт)

_________________________________________________________________________

                       (улица, дом, квартира)

Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления)):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	СНИЛС	Гражданство

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

                           (линия отреза)

     Прошу  выдать  мне  сертификат на региональный материнский капитал в

связи с рождением (усыновлением) ________________________________ ребенка

      (нужное подчеркнуть)        (указать очередность рождения

                                      (усыновления) ребенка)

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения (усыновления) ребенка)

    Средства регионального материнского капитала планирую использовать на

_________________________________________________________________________

       (указать на что будут направлены средства регионального

                           материнского капитала)

     Об ответственности   за   достоверность   представленных    сведений

предупреждена (предупрежден).

Мне известно, что срок действия сертификата составляет __________________

и его выдача осуществляется однократно.

Подтверждаю свое согласие на обработку указанных в  настоящем   заявлении

персональных данных.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

_____________________                             _______________________

        (дата)                                      (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданки (гражданина) ____________________________

зарегистрированы _____________________  принял __________________________

                   (регистрационный              (дата приема заявления)

                    номер заявления)

__________________________                  _____________________________

   (подпись специалиста)                        (расшифровка подписи)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

                           (линия отреза)

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданки (гражданина) ____________________________

                                                 (ФИО заявителя)

Принял ___________________________________  _____________________________

          (дата приема и регистрационный         (ФИО специалистах)

                номер заявления)