Приложение N 1. Заявления о постановке на учет в целях предоставления земельных участков в собственность бесплатно

Приложение N 1
к Порядку рассмотрения заявлений граждан о
постановке на учет в целях бесплатного
предоставления им в собственность земельного
участка, принятия решений по таким заявлениям,
ведения регионального сводного списка
граждан, состоящих на учете в целях
бесплатного предоставления им
в собственность земельного участка

                                           в ____________________________

                                           ______________________________

                                           (наименование органа местного

                                           самоуправления муниципального

                                           образования Амурской области)

                                Заявления

              о постановке на учет в целях предоставления

              земельных участков в собственность бесплатно

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________________________________

Место жительства (пребывания) ___________________________________________

                                  (индекс, населенный пункт, улица,

                                         номер дома, квартиры)

Документ, удостоверяющий личность заявителя: серия _____ N ______________

выдан ___________________________________________________________________

                  (дата выдачи и орган, выдавший документ)

Номера контактных телефонов _____________________________________________

Почтовый адрес (для корреспонденции) ____________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

Данные  представителя   заявителя   (заполняется   в   случае   обращения

представителя заявителя):

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________________________________

действующий на основании ________________________________________________

     1.  Прошу  поставить  меня на учет в целях предоставления земельного

участка  в  собственность  бесплатно  в  соответствии  с Законом Амурской

области  от  14.12.2023  N 439-ОЗ  "О предоставлении земельных участков в

собственность    бесплатно   на  территории  Амурской  области  отдельным

категориям  граждан  в связи с их участием в специальной военной операции

и членам их семей" (далее - Закон Амурской области).

Прошу предоставить земельный участок на территории ______________________

_________________________________________________________________________

       (наименование муниципального образования Амурской области)

в целях ________________________________________________________________.

                  (цель предоставления земельного участка)

Категория граждан, к которой относится заявитель (отметить нужное):

Военнослужащий, лицо, заключившее контракт о пребывании в добровольческом формировании, содействующем выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, лицо, проходящее (проходившее) службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имеющее специальное звание полиции, удостоенное звания Героя Российской Федерации или награжденное орденами Российской Федерации за заслуги, проявленные в ходе участия в специальной военной операции, и являющееся ветераном боевых действий (далее - участники специальной военной операции)
Член семьи участника специальной военной операции, погибшего (умершего) вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных им в ходе участия в специальной военной операции:
Супруга (супруг), состоящая (состоящий) на день гибели участника специальной военной операции в зарегистрированном браке с ним (ней), не вступившая (не вступивший) в повторный брак
Дети участника специальной военной операции
Родители участника специальной военной операции

     2.  Сообщаю,  что  в соответствии с Законом Амурской области членами

семьи погибшего (умершего) участника специальной военной операции <1>

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. погибшего (умершего) участника специальной военной операции)

являются:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи	Дата рождения члена семьи	Степень родства члена семьи с погибшим (умершим) участником специальной военной операции	Документы, удостоверяющие личность члена семьи, документы, подтверждающие родственные отношения, наименование органа, их выдавшего (указываются по усмотрению заявителя)

     3.  Сообщаю,  что на учете в целях предоставления земельного участка

в  собственность  бесплатно  в  соответствии с Законом Амурской области в

иных муниципальных образованиях Амурской области не состою.

     4.    Подтверждаю  достоверность  сведений,  указанных  в  настоящем

заявлении, и прилагаемых к нему документов.

     5.  Подтверждаю  согласие  на  обработку представленных персональных

данных,  содержащихся  в  заявлении и прилагаемых (полученных) документах

(сведениях),   путем  их  сбора,  систематизации,  накопления,  хранения,

уточнения  (обновления,  изменения),  использования,  передачи  (а именно

предоставления  и  доступа)  в  целях  постановки на учет на учет в целях

предоставления земельных участков в собственность бесплатно.

Приложение <2>

________________   _____________   ______________________________________

       дата          (подпись)             (фамилия, инициалы)

_____________________________

^<1> Заполняется, если заявитель относится к категории членов семьи погибшего (умершего) участника специальной военной операции.

^<2> Указывается перечень прилагаемых к заявлению документов.

_____________________________