Приложение. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение
к Порядку
предоставления субсидии государственному
унитарному предприятию Амурской области
"Реабилитационно-технический центр по
обслуживанию инвалидов" на возмещение
затрат по перевозке военнослужащих,
ставших инвалидами в результате участия
в специальной военной операции, оказанию
услуг технической реабилитации и организации
проживания в период получения услуг
технической реабилитации

                            Заявление

                  о предоставлении субсидии

Государственное     унитарное      предприятие      Амурской      области

"Реабилитационно-технический центр по обслуживанию инвалидов"

_________________________________________________________________________

       (ИНН, юридический адрес, почтовый адрес, контактный телефон)

в соответствии с  Порядком   предоставления   субсидии   государственному

унитарному предприятию  Амурской   области   "Реабилитационно-технический

центр по обслуживанию инвалидов" на  возмещение   затрат   по   перевозке

военнослужащих, ставших инвалидами в результате участия   в   специальной

военной операции, оказанию услуг технической реабилитации  и  организации

проживания   в   период   получения   услуг   технической   реабилитации,

утвержденным постановлением Правительства Амурской области от ___________

N _____, просит предоставить субсидию в размере _________________________

________________________________________________________________________.

                     (сумма цифрами и прописью)

     Достоверность сведений,  указанных   в   представленных  документах,

подтверждаю.

                                                      ___________________

                                                           (подпись)

Банковские реквизиты:

Наименование банка ______________________________________________________

ИНН/КПП банка ______________________________________________________

Расчетный счет ______________________________________________________

БИК ______________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. __________________________________________________.

2. __________________________________________________.

3. __________________________________________________.

Руководитель              ___________         __________________

                           (подпись)                (подпись)

Главный бухгалтер         ___________         __________________

                           (подпись)                (подпись)

М.П.

Дата ____________________