Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 1
к Правилам предоставления субсидии
индивидуальному предпринимателю в целях
возмещения части затрат, связанных с
оборудованием нежилого помещения для
размещения филиала Государственного фонд
поддержки участников специальной военной операции
"Защитники Отечества" по Амурской области

                           Заявление

                    о предоставлении субсидии

_________________________________________________________________________

        (наименование получателя, ИНН, адрес электронной почты,

          местонахождение, почтовый адрес, контактный телефон)

     на  основании   Правил   предоставления   субсидии   индивидуальному

предпринимателю  в   целях   возмещения   части   затрат,     связанных с

оборудованием нежилого помещения для размещения филиала  Государственного

фонда  поддержки  участников  специальной  военной  операции   "Защитники

Отечества" по Амурской области, утвержденных постановлением Правительства

Амурской области от _________________ N _______ (далее - Правила), просит

предоставить субсидию в размере _________________________________ рублей.

                                   (сумма цифрами и прописью)

    При этом   подтверждаю    достоверность    сведений,    указанных   в

представленных документах.                           _______________

                                                        (подпись)

Банковские реквизиты:

Наименование банка ______________________________________________________

ИНН/КПП банка ___________________________________________________________

Корреспондентский счет __________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

Расчетный счет __________________________________________________________

    Документы, предусмотренные пунктами ____ Правил, прилагаются.

Приложение: на ___ л. в ед. экз.

Получатель  ____________________    _______________________

                  (подпись)          (расшифровка подписи)

М.П.

"____" __________ 20 ___ г.