Приложение 4. Соглашение о расторжении соглашения об участии аптечной организации в обеспечении граждан лекарственными препаратами, отпускаемыми бесплатно по рецептам на лекарственные препараты, сформированным в форме электронного документа

Приложение 4
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 26 декабря 2023 г. N 1283

ФОРМА

СОГЛАШЕНИЕ
о расторжении соглашения об участии аптечной организации в обеспечении граждан лекарственными препаратами, отпускаемыми бесплатно по рецептам на лекарственные препараты, сформированным в форме электронного документа
от _______________ N _______________

г. Москва

от "___ " ________ 202_ г.

Департамент здравоохранения города Москвы, являясь отраслевым органом исполнительной власти города Москвы, осуществляющим функции по реализации государственной политики в сфере здравоохранения, именуемый в дальнейшем "Департамент", в лице заместителя руководителя Департамента здравоохранения города Москвы Антиповой Юлии Олеговны, действующего на основании доверенности от "___" ________ 202_ г. N ________ с одной стороны и ___________________________ _____________________________, осуществляющее фармацевтическую деятельность в городе Москве в соответствии с лицензией от ____________ N _________________, именуемое в дальнейшем "Аптечная организация", в лице ____________________________________________, действующего на основании ______________ с другой стороны, далее именуемые "Стороны", заключили настоящее Соглашение о расторжении Соглашения об участии аптечной организации в обеспечении граждан лекарственными препаратами, отпускаемыми бесплатно по рецептам на лекарственные препараты, сформированным в форме электронного документа от __________ N __________ (далее - Соглашение о расторжении) о нижеследующем:

1. Стороны настоящего Соглашения о расторжении, руководствуясь пунктом 4.4 Соглашения от __________ N __________ приняли решение о расторжении указанного Соглашения от __________ N __________.

2. Стороны не имеют претензий друг к другу в рамках исполнения Соглашения от __________ N __________.

3. Соглашение о расторжении вступает в силу с даты его подписания Сторонами и является неотъемлемой частью Соглашения от __________ N __________.

4. Соглашение о расторжении составлено в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу, по одному для каждой из Сторон.

Реквизиты и подписи Сторон:

Наименование: Департамент здравоохранения города Москвы Местонахождение: 127006, г. Москва, Оружейный переулок, дом 43, стр.1 ОГРН 1037707005346 ИНН 7707089084 КПП 770701001 ОКПО - 01967336 ОКТМО - 45382000 ______________ Антипова Юлия Олеговна М.П.

Наименование: Местонахождение: ОГРН ИНН КПП ОКПО ОКТМО _____________________ (ФИО) М.П.