Приложение. Сводный реестр рецептов на лекарственные препараты, сформированных в форме электронного документа

Приложение
к Соглашению с участником
обеспечения граждан
лекарственными препаратами,
отпускаемыми бесплатно
по рецептам на лекарственные
препараты, сформированным
в форме электронного документа
о предоставлении субсидии
из бюджета города Москвы
от "____" ______ 202_ г. N _______

Сводный реестр
рецептов на лекарственные препараты, сформированных в форме электронного документа

Отпущено аптечной организацией за месяц ______________

(отчетный)

Название аптечной организации (юридическое лицо) __________________________________

ИНН _______________________

КПП _______________________

N п/п	Серия и номер рецепта	Код ЛЛО	Название МО	ФИО врача	Торговое наименование (форма выпуска дозировка фасовка)	Количество единиц формы выпуска в рецепте	Дата выписывания рецепта	Цена компенсации за единицу формы выпуска ЛП	Дата отпуска ЛП	Наименование аптечной организации (структурное подразделение) отпустившей ЛП	Статус обеспечения рецепта	Размер компенсации
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13

Подпись уполномоченного лица
			(ФИО, дата)