Приложение. Данные юридического лица

Приложение
к заявке аптечной организации
на участие в обеспечении граждан
лекарственными препаратами, отпускаемыми
бесплатно по рецептам
на лекарственные препараты,
сформированным в форме
электронного документа

Данные юридического лица

Наименование юридического лица	Сертификат безопасности для доступа к ЕМИАС	Наличие регистрации в ФГИС МДЛП	Должность руководителя организации	Фамилия Имя Отчество (при наличии) руководителя организации	Адрес нахождения организации	Код здания по ФИАС	Телефон организации	Цель подключения к Системе (по выбору из установленных Оператором системы вариантов)	Идентификатор в Федеральном регистре медицинских организаций	Сведения о лицензиях на фармацевтическую деятельность	Технологическая схема подключения (по выбору из установленных Оператором системы вариантов)	ФИО уполномоченного лица на получение идентификационной информации, необходимой для подключения к Системе (идентификаторов, паролей, сертификатов)	Телефон уполномоченного лица	Электронная почта уполномоченного лица	ФИО ответственного лица за решение технических вопросов, в том числе подачу обращений в службу технической поддержки ЕМИАС	Телефон ответственного лица	Электронная почта ответственного лица	ФИО и телефон ответственного лица за реализацию мероприятий в рамках обеспечения граждан лекарственными препаратами
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19

Данные филиалов юридического лица

N	Сокращенное название организации	Название территориально обособленного подразделения/филиала	Идентификатор точки отпуска территориально обособленного подразделения/филиала	Наличие регистрации в ФГИС МДЛП	Руководитель территориально обособленного подразделения/филиала	Адрес территориально обособленного подразделения/филиала	Код здания по ФИАС	Телефон территориально обособленного подразделения/филиала	Режим работы территориально обособленного подразделения/филиала	Бренд	Округ	Метро	Код округа	Широта	Долгота	Идентификатор станции метро	Веб-сайт бренда	Признак круглосуточного территориально обособленного подразделения/филиала
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19

___________________ (должность)

__________________/____________________________ (подпись) (ФИО)

М.П.