Приложение 2. Заявка аптечной организации на участие в обеспечении граждан лекарственными препаратами, отпускаемыми бесплатно по рецептам на лекарственные препараты, сформированным в форме электронного документа

Приложение 2
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 26 декабря 2023 г. N 1283

ФОРМА

Заявка
аптечной организации на участие в обеспечении граждан лекарственными препаратами, отпускаемыми бесплатно по рецептам на лекарственные препараты, сформированным в форме электронного документа

__________________________________________________________________

(организационно-правовая форма, полное наименование юридического лица, ИНН)

_____________________________________________________________________

в соответствии с постановлением Правительства Москвы от 16 ноября 2021 г. N 1773-ПП "Об обеспечении граждан лекарственными препаратами, отпускаемыми бесплатно по рецептам на лекарственные препараты, сформированным в форме электронного документа" сообщает о согласии участвовать в обеспечении граждан лекарственными препаратами, отпускаемыми бесплатно по рецептам на лекарственные препараты, сформированным в форме электронного документа (далее - обеспечение граждан лекарственными препаратами).

1. Лицензия на осуществление фармацевтической деятельности: серия _________ N _________ от "___" _______ 20___ г., лицензия предоставлена

_______________________________________________________________________

(орган исполнительной власти, предоставивший лицензию)

2. Место нахождения юридического лица и места осуществления лицензируемого вида деятельности _________________________________________

___________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения юридического лица и адреса мест осуществления работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида деятельности)

3. Информация обо всех территориально-обособленных объектах аптечной организации, которые примут участие в обеспечении граждан лекарственными препаратами, представлена в приложении к настоящей заявке по утвержденной форме на бумажном носителе и в формате Excel ^*.

4. Наличие регистрации юридического лица и его территориально-обособленных объектов, осуществляющих фармацевтическую деятельность в г. Москве (при их наличии), в Федеральной государственной информационной системе мониторинга движения лекарственных препаратов для медицинского применения от производителя до конечного потребителя с использованием в отношении лекарственных препаратов для медицинского применения средств идентификации ______________________________________________.

(да/нет)

Указанные сведения представлены в приложении к настоящей заявке в электронном виде файлом формата Excel, с приложением дубликата на бумажном носителе.

5. Наличие у аптечной организации, в том числе у территориально-обособленных объектов аптечной организации, технической возможности обслуживания электронных рецептов в соответствии с Регламентом взаимодействия участников информационного взаимодействия при формировании и использовании рецептов на лекарственные препараты, сформированных в форме электронных документов ______________________________________________________.

(да/нет)

Указанные сведения представлены в приложении к настоящей заявке в электронном виде файлом формата excel, с приложением дубликата на бумажном носителе.

6. Настоящей заявкой подтверждаем, что:

6.1. В отношении аптечной организации _______________________________

_______________________________________________________________________

(организационно-правовая форма, полное наименование юридического лица)

не проводятся процедуры ликвидации, реорганизации (за исключением присоединения к аптечной организации другого юридического лица), несостоятельности (банкротства) или приостановления деятельности в порядке, предусмотренном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях, за день подачи заявки на участие в пилотном проекте.

6.2. ______________________________________________________________

(организационно-правовая форма, полное наименование юридического лица)

не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранного юридического лица, местом регистрации которого является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении такого юридического лица, в совокупности превышает 50 процентов.

7. Сообщаем о технической возможности для обслуживания заказа гражданина в получении назначенного лекарственного препарата, розничная торговля которым допускается дистанционным способом, с использованием мобильного электронного приложения. ______________________________________

(данный пункт заполняется только при наличии у аптечной организации такой технической возможности).

8. С правилами допуска аптечных организаций до участия в обеспечении граждан лекарственными препаратами и условиях участия ознакомлены и согласны.

9. Подтверждаем согласие на участие в обеспечении граждан лекарственными препаратами всех территориально-обособленных объектов аптечной организации, указанных в пункте 3 настоящей заявки.

10. Подтверждаем подлинность и достоверность предоставленных в составе заявки сведений и документов.

11. О результатах рассмотрения заявки прошу проинформировать (указать способ, адрес, контактное лицо и телефон для связи):

_____________________________________________________________________

Мне известно, что предоставление недостоверных сведений и (или) неполных сведений влечет за собой отклонение заявки на участие в обеспечении граждан лекарственными препаратами.

Приложение: копия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, соглашение об участии в обеспечении граждан лекарственными препаратами в 2 экз., подписанные руководителем юридического лица либо уполномоченным им лицом, документы, подтверждающие информацию, изложенную в пункте 6 настоящей заявки.

Руководитель юридического лица (либо уполномоченное им лицо):

__________ (подпись)

_______________________________________ (Ф.И.О. без сокращений)

М.П.

"_____" ___________ 20____г.

-----------------------

^* _{приложение к заявке является неотъемлемой частью заявки.}