Приложение 11. Согласие на обработку персональных данных государственных гражданских служащих Иркутской области, работников, замещающих должности, не являющиеся должностями государственной гражданской службы Иркутской области, в министерстве здравоохранения Иркутской области

Приложение 11
к приказу министерства здравоохранения
Иркутской области
от 25 декабря 2023 г. N 58-мпр

                                 Согласие

           на обработку персональных данных государственных

           гражданских служащих Иркутской области, работников,

            замещающих должности, не являющиеся должностями

               государственной гражданской службы Иркутской

         области, в министерстве здравоохранения Иркутской области

г. Иркутск                                      "___" ___________ 20__ г.

     Я, ________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных

              данных или представителя субъекта персональных данных)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

        (адрес места жительства субъекта персональных данных или его

                                 представителя)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование и номер основного документа,

          удостоверяющего личность субъекта персональных данных

               или его представителя, сведения о дате выдачи

                   указанного документа и выдавшем его органе)

являющийся (нужное отметить):

+-+

| | субъектом персональных данных;

+-+

+-+

| | представителем следующего субъекта персональных данных:

+-+

________________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                        субъекта персональных данных)

проживающего(ей) по адресу ______________________________________________

________________________________________________________________________,

             (адрес места жительства субъекта персональных данных)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                (наименование и номер основного документа,

            удостоверяющего личность субъекта персональных данных,

     сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

действующий(ая) на основании ____________________________________________

________________________________________________________________________,

                   (наименование и реквизиты документа,

             подтверждающего полномочия представителя субъекта

                            персональных данных)

настоящим  подтверждаю,  что  в   соответствии со статьей 9  Федерального

закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О  персональных  данных"  даю  свое

согласие   министерству   здравоохранения   Иркутской      области (далее

- министерство), расположенному по адресу: г. Иркутск, ул. Карла  Маркса,

29, на обработку (любое действие  (операцию)  или  совокупность  действий

(операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации  или  без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,   включая сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ),

обезличивание,    блокирование,    удаление,    уничтожение)    следующих

персональных данных:

     1) фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии)  (в  том  числе  прежние

фамилии, имена и (или) отчества (при наличии), дата, место и  причина  их

изменения);

     2) сведения о  гражданстве,  о  прекращении  гражданства  Российской

Федерации  или   приобретении   гражданства   (подданства)   иностранного

государства либо  получении  вида  на  жительство  или  иного  документа,

подтверждающего право на постоянное проживание гражданина  на  территории

иностранного государства;

     3) дата (число, месяц, год) и место  рождения  (страна,  республика,

край, область, район, город, поселок, деревня, иной населенный пункт);

     4) адрес места  жительства  (почтовый  индекс,  страна,  республика,

край, область, район, город, поселок,  деревня,  иной  населенный  пункт,

улица, дом, корпус, квартира);

     5) сведения о регистрации (снятии с регистрационного учета) по месту

жительства или пребывания (почтовый  индекс,  страна,  республика,  край,

область, район, город, поселок, деревня, иной  населенный  пункт,  улица,

дом, корпус, квартира);

     6) номера телефонов (домашнего, служебного  (рабочего),  мобильного)

или сведения о других способах связи;

     7) сведения о трудовой (служебной) деятельности;

     8) идентификационный номер налогоплательщика  (дата  (число,  месяц,

год) и  место  постановки  на  учет,  дата  (число,  месяц,   год) выдачи

свидетельства);

     9) данные,  подтверждающие  регистрацию  в  системе  индивидуального

(персонифицированного) учета;

     10)   реквизиты   страхового   медицинского   полиса   обязательного

медицинского страхования граждан;

     11) данные паспорта или  иного  удостоверяющего  личность  документа

(серия, номер, дата (число, месяц, год) и место  выдачи,   наименование и

код выдавшего его органа);

     12) данные паспорта, удостоверяющего личность гражданина  Российской

Федерации за пределами территории  Российской  Федерации  (серия,  номер,

дата (число, месяц, год) и место выдачи, наименование и код выдавшего его

органа);

     13)  сведения,  указанные  в  анкете,  подлежащей    представлению в

министерство,  по   форме,   утвержденной   распоряжением   Правительства

Российской Федерации от 26 мая 2005 года N 667-р;

     14) сведения о прохождении гражданской службы (работы), в том числе:

дата, основания поступления на гражданскую службу (работу)  и  назначения

на должность гражданской службы, дата,  основания  назначения,  перевода,

перемещения на иную должность гражданской службы  (работы),  наименование

замещаемых  должностей  гражданской  службы   с   указанием   структурных

подразделений,   размера   денежного   содержания     (заработной платы),

результатов аттестации на соответствие замещаемой  должности  гражданской

службы, а также сведения о прежнем месте работы;

     15) сведения о воинском учете (серия,  номер,  дата  (число,  месяц,

год) выдачи, наименование органа, выдавшего военный билет, военно-учетная

специальность, воинское звание, данные о принятии/снятии на (с)  учет(а),

о прохождении военной  службы,  о  пребывании  в  запасе,  о  медицинском

освидетельствовании и прививках);

     16)   сведения   об   образовании   (наименование   образовательного

учреждения,  дата  (число,  месяц,  год)   окончания,     специальность и

квалификация,   ученая   степень,   звание,   реквизиты      документа об

образовании);

     17) сведения о классном чине (классный чин, дата (число, месяц, год)

присвоения, орган, присвоивший классный чин);

     18) сведения об аттестации (дата  (число,  месяц,  год)  аттестации,

орган, проводивший аттестацию, результаты аттестации);

     19) сведения о прохождении квалификационного экзамена (дата  (число,

месяц, год) прохождения квалификационного  экзамена,  орган,  проводивший

экзамен, результаты квалификационного экзамена);

     20) сведения о наградах, иных поощрениях и знаках отличия  (название

награды, поощрения, знака отличия, дата (число, месяц,  год)  присвоения,

реквизиты документа о награждении или поощрении);

     21) сведения о дисциплинарных взысканиях;

     22)  сведения  о  включении   в   кадровый   резерв     на должность

государственной гражданской службы Иркутской области (дата (число, месяц,

год)  включения,  орган,  включивший  в  кадровый  резерв,   наименование

должности);

     23)  сведения  о   прохождении   дополнительного   профессионального

образования  (дата  (число,  месяц,  год),  место,  программа,  реквизиты

документов, выданных по результатам);

     24) сведения о  владении  иностранными  языками  (иностранный  язык,

уровень владения);

     25)  сведения  об  оформлении  допуска   к     государственной тайне

(реквизиты документов, на основании  которых  осуществлен  допуск,  форма

допуска);

     26) сведения о семейном положении (состояние  в  браке  (холост  (не

замужем), женат (замужем), повторно женат (замужем), разведен(а),  вдовец

(вдова), с какого времени в браке, с какого времени в разводе, количество

браков), о составе семьи, реквизиты актов гражданского состояния);

     27)  сведения  о  приеме  на  государственную     гражданскую службу

Иркутской области, работу, перемещении и увольнении;

     28) данные служебного контракта (трудового  договора)  (номер,  дата

заключения, наименование должности и структурного подразделения, права  и

обязанности, оплата  труда,  служебное  время  и  время  отдыха   (виды и

продолжительность ежегодных отпусков), срок действия служебного контракта

(трудового  договора),  иные  условия  служебного  контракта   (трудового

договора));

     29)  сведения  о  близких  родственниках,  свойственниках   (степень

родства, фамилия,  имя,  отчество,  дата  (число,  месяц,  год)   и место

рождения, место и адрес работы (службы), адрес места жительства, сведения

о регистрации по месту жительства или пребывания);

     30) сведения о доходах,  расходах,  об  имуществе  и  обязательствах

имущественного характера,  а  также  сведения  о  доходах,   расходах, об

имуществе и обязательствах имущественного характера членов семьи;

     31) сведения о судимости (наличие или отсутствие судимости),  число,

месяц, год привлечения к уголовной ответственности, снятия или  погашения

судимости, номер статьи Уголовного кодекса Российской Федерации;

     32) сведения о дееспособности (реквизиты документа, устанавливающего

опеку (попечительство), основания ограничения в дееспособности, реквизиты

решения суда);

     33) сведения о дисквалификации (включение или не включение в  реестр

дисквалифицированных лиц);

     34) сведения, содержащиеся в заключении  о  наличии   (отсутствии) у

гражданина заболевания, препятствующего  поступлению  на  государственную

гражданскую службу Российской Федерации или ее  прохождению,  по  учетной

форме  N 001-ГС/у   "Заключение   медицинского   учреждения     о наличии

(отсутствии) заболевания, препятствующего поступлению на  государственную

гражданскую службу Российской Федерации и  муниципальную  службу   или ее

прохождению", утвержденной  приказом  Минздравсоцразвития  России   от 14

декабря 2009 года N 984н;

     35) сведения,  содержащиеся  в  справке  об  отсутствии  медицинских

противопоказаний  для  работы  с  использованием  сведений,  составляющих

государственную  тайну,  по  форме  справ