Приложение 12. Согласие на обработку персональных данных физических лиц и представителей организаций, обратившихся в министерство здравоохранения Иркутской области в связи с предоставлением государственной услуги и с исполнением государственной функции

Приложение 12
к приказу министерства здравоохранения
Иркутской области
от 25 декабря 2023 г. N 58-мпр

                                  Согласие

             на обработку персональных данных физических лиц

               и представителей организаций, обратившихся в

              министерство здравоохранения Иркутской области

             в связи с предоставлением государственной услуги

                  и с исполнением государственной функции

г. Иркутск                                      "___" ___________ 20__ г.

     Я, ________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных

            данных или представителя субъекта персональных данных)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

             (адрес места жительства субъекта персональных

                     данных или его представителя)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование и номер основного документа,

            удостоверяющего личность субъекта персональных данных

                  или его представителя, сведения о дате выдачи

                  указанного документа и выдавшем его органе)

являющийся (нужное отметить):

+-+

| | субъектом персональных данных;

+-+

+-+

| | представителем следующего субъекта персональных данных:

+-+

________________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                      субъекта персональных данных)

проживающего(ей) по адресу ______________________________________________

________________________________________________________________________,

            (адрес места жительства субъекта персональных данных)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

               (наименование и номер основного документа,

            удостоверяющего личность субъекта персональных данных,

               сведения о дате выдачи указанного документа

                          и выдавшем его органе)

действующий(ая) на основании ____________________________________________

________________________________________________________________________,

                   (наименование и реквизиты документа,

             подтверждающего полномочия представителя субъекта

                           персональных данных)

настоящим   подтверждаю,   что  в соответствии со статьей 9  Федерального

закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О  персональных  данных"  даю  свое

согласие   министерству   здравоохранения   Иркутской      области (далее

- министерство), расположенному по адресу: г. Иркутск,  ул. Карла Маркса,

29, на обработку (любое действие  (операцию)  или  совокупность  действий

(операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации  или  без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,   включая сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ),

обезличивание,    блокирование,    удаление,    уничтожение)    следующих

персональных данных:

     1) фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии)  (в  том  числе  прежние

фамилии, имена и (или) отчества (при наличии), дата, место и  причина  их

изменения);

     2) сведения о  гражданстве,  о  прекращении  гражданства  Российской

Федерации  или   приобретении   гражданства   (подданства)   иностранного

государства либо  получении  вида  на  жительство  или  иного  документа,

подтверждающего право на постоянное проживание гражданина  на  территории

иностранного государства;

     3) дата (число, месяц, год) и место  рождения  (страна,  республика,

край, область, район, город, поселок, деревня, иной населенный пункт);

     4) адрес места  жительства  (почтовый  индекс,  страна,  республика,

край, область, район, город, поселок,  деревня,  иной  населенный  пункт,

улица, дом, корпус, квартира);

     5) сведения о регистрации (снятии с регистрационного учета) по месту

жительства или пребывания (почтовый  индекс,  страна,  республика,  край,

область, район, город, поселок, деревня, иной  населенный  пункт,  улица,

дом, корпус, квартира);

     6) номера телефонов (домашнего, служебного  (рабочего),  мобильного)

или сведения о других способах связи;

     8) идентификационный номер налогоплательщика  (дата  (число,  месяц,

год) и  место  постановки  на  учет,  дата  (число,  месяц,   год) выдачи

свидетельства);

     9) данные,  подтверждающие  регистрацию  в  системе  индивидуального

(персонифицированного) учета;

     10)   реквизиты   страхового   медицинского   полиса   обязательного

медицинского страхования граждан;

     11) данные паспорта или иного удостоверяющего личность документа

     (серия, номер, дата (число, месяц, год) и место выдачи, наименование

и код выдавшего его органа);

     12) данные паспорта, удостоверяющего личность гражданина  Российской

Федерации за пределами территории  Российской  Федерации  (серия,  номер,

дата (число, месяц, год) и место выдачи, наименование и код выдавшего его

органа);

     13)  сведения  об   инвалидности,   сроке   действия   установленной

инвалидности;

     14)   биометрические   персональные   данные:       цветное цифровое

фотографическое  изображение  лица,  копия  фотографического  изображения

лица, содержащаяся в паспорте; собственноручная подпись;

     15)  номер  расчетного  счета  (номера  расчетных     счетов), номер

банковской карты (номера банковских карт), иные реквизиты;

     16) иные сведения, предоставление которых предусмотрено федеральными

законами,  иными  нормативными  правовыми  актами  Российской  Федерации,

Уставом  Иркутской  области,   законами   Иркутской       области и иными

нормативными правовыми актами Иркутской  области  в  целях  осуществления

функций, возложенных на министерство в соответствии с законодательством;

     17) иные  сведения,  которые  субъект  персональных  данных  пожелал

сообщить о себе.

     Указанные персональные данные предоставляю  для  обработки  в  целях

обеспечения  соблюдения  в  отношении  меня  законодательства  Российской

Федерации в сфере реализации полномочий, возложенных законодательством на

министерство здравоохранения Иркутской области.

     Персональные данные, а именно: фамилию, имя, отчество (при  наличии)

разрешаю использовать в качестве  общедоступных  в  электронной   почте и

системе  электронного  документооборота,  а   также   в     иных случаях,

предусмотренных законодательством  Российской  Федерации  об  обеспечении

доступа к информации о деятельности государственных органов.

     Персональные данные, а именно: дату рождения  (число,  месяц  и  год

рождения)  и  фотографию  разрешаю/не   разрешаю   (нужное   подчеркнуть)

использовать  в  качестве   общедоступных   для   публикации   на   сайте

министерства здравоохранения Иркутской области, а также в  иных  случаях,

предусмотренных законодательством  Российской  Федерации  об  обеспечении

доступа к информации о деятельности государственных органов.

     Я ознакомлен(а), что:

     1) согласие  на  обработку  персональных  данных  действует   с даты

подписания настоящего согласия;

     2) согласие на обработку персональных данных может быть отозвано  на

основании письменного заявления в произвольной форме;

     3)  в  случае  отзыва  согласия  на  обработку   персональных данных

министерство  здравоохранения   Иркутской   области   вправе   продолжить

обработку персональных данных без согласия при наличии оснований,

     указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части

2 статьи  11  Федерального  закона  от  27  июля  2006 года   N 152-ФЗ "О

персональных данных";

     4) персональные данные, предоставляемые  в  отношении  третьих  лиц,

будут обрабатываться только в целях осуществления и  выполнения  функций,

возложенных законодательством на министерство  здравоохранения  Иркутской

области.

Дата начала обработки персональных

данных:                                    ______________________________

                                                 (число, месяц, год)

________________________________           ______________________________

           (подпись)                                 (расшифровка)