Приложение 13. Разъяснение субъекту персональных данных юридических последствий отказа предоставить свои персональные данные

Приложение 13
к приказу министерства здравоохранения
Иркутской области
от 25 декабря 2023 г. N 58-мпр

                          Разъяснение субъекту

             персональных данных юридических последствий

              отказа предоставить свои персональные данные

     Я, ________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных

            данных или представителя субъекта персональных данных)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

             (адрес места жительства субъекта персональных

                     данных или его представителя)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование и номер основного документа,

            удостоверяющего личность субъекта персональных данных

                  или его представителя, сведения о дате выдачи

                  указанного документа и выдавшем его органе)

являющийся (нужное отметить):

+-+

| | субъектом персональных данных;

+-+

+-+

| | представителем следующего субъекта персональных данных:

+-+

________________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                      субъекта персональных данных)

проживающего(ей) по адресу ______________________________________________

________________________________________________________________________,

            (адрес места жительства субъекта персональных данных)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

               (наименование и номер основного документа,

            удостоверяющего личность субъекта персональных данных,

               сведения о дате выдачи указанного документа

                          и выдавшем его органе)

действующий(ая) на основании ____________________________________________

________________________________________________________________________,

                   (наименование и реквизиты документа,

             подтверждающего полномочия представителя субъекта

                           персональных данных)

     подтверждаю,  что  мне  разъяснены  юридические  последствия  отказа

предоставить свои  персональные  данные  и  (или)  дать    согласи