Приложение N 1. Заявление о присвоении статуса "Дети погибших защитников Отечества", выдаче удостоверения и назначении ежемесячной социальной выплаты

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
министерством социальной политики Красноярского края
государственной услуги по присвоению гражданам
статуса "Дети погибших защитников Отечества",
выдаче удостоверения, предоставлению в беззаявительном
порядке ежемесячной социальной выплаты гражданам,
которым присвоен статус "Дети погибших защитников Отечества"

                                  Начальнику территориального

                                  отделения краевого государственного

                                  казенного учреждения "Управление

                                  социальной защиты населения" по

                                  _______________________________________

                                   (наименование ТО КГКУ "УСЗН")

                                  _______________________________________

                                          (Ф.И.О. начальника)

                                  от ____________________________________

                                      (Ф.И.О. заявителя, представителя)

                                  ______________________________________,

                                  проживающего по адресу:

                                  _______________________________________

                                      (почтовый индекс, адрес)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  контактный телефон

                                  e-mail ________________________________

                              Заявление

      о присвоении статуса "Дети погибших защитников Отечества",

    выдаче удостоверения и назначении ежемесячной социальной выплаты

     1. Прошу присвоить статус "Дети  погибших  защитников   Отечества" в

соответствии с Законом Красноярского края от 16.12.2014 N 7-3015 "О мерах

социальной поддержки детей погибших защитников Отечества".

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого: приложения на _______________ листах.

     2. Сведения  о  наличии  (отсутствии)  у  заявителя  индивидуального

лицевого     счета     в      системе           обязательного пенсионного

страхования: ____________________________________________________________

     3. Сведения о законном представителе или уполномоченном  гражданином

на  основании  доверенности  представителе  (в  случае  подачи  заявления

представителем):

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

_________________________________________________________________________

     (почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер			Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     4.  Уведомление  о  принятом  решении  о  присвоении   статуса "Дети

погибших защитников Отечества", о принятом решении об отказе в  приеме  к

рассмотрению  документов,  представленных  в  электронной  форме,   прошу

направить (нужное отметить):

+-+

| | по электронной почте (в том числе в случае отказа в приеме к

+-+ рассмотрению документов, представленных в электронной форме)

+-+

| | путем почтового отправления

+-+

+-+

| | в личный кабинет федеральной государственной   информационной системы

+-+ "Единый портал государственных   и   муниципальных услуг  (функций)",

на краевом портале государственных и муниципальных услуг   (в том числе в

случае отказа в приеме к      рассмотрению документов,    предоставленных

в электронной форме).

     5. Ежемесячную социальную выплату прошу перечислять:

     5.1. на счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

открытый в ______________________________________________________________

                      (наименование кредитной организации)

     5.2. через отделение федеральной почтовой связи N __________________

     6. Уведомление о назначении ежемесячной  социальной  выплаты,  прошу

направить (нужное отметить):

+-+

| | по электронной почте (в том числе в случае отказа в приеме к

+-+ рассмотрению документов, представленных в электронной форме)

+-+

| | путем почтового отправления

+-+

+-+

| | в личный кабинет федеральной государственной   информационной системы

+-+ "Единый портал государственных   и   муниципальных услуг  (функций)",

на краевом портале государственных и муниципальных услуг   (в том числе в

случае отказа в приеме к      рассмотрению документов,    предоставленных

в электронной форме).

     Достоверность   и   полноту   сведений,        представленных мною в

территориальное отделение КГКУ "УСЗН", необходимых для принятия решения о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Даю свое согласие на обработку  моих  (законного  представителя  или

уполномоченного на  основании  доверенности  представителя)  персональных

данных в соответствии с требованиями Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных".

     С  проверкой  территориального  отделения  КГКУ  "УСЗН"  подлинности

представленных мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся  в

них сведений согласен (на).

     О  наступлении  обстоятельства,  указанного  в  пункте  2.7  Порядка

предоставления  мер  социальной  поддержки  детям   погибших   защитников

Отечества и  перечнем  документов,  необходимых  для  их  предоставления,

утвержденного  постановлением   Правительства   Красноярского     края от

17.12.2019 N 720-п,  обязуюсь  своевременно  сообщить  в  территориальное

отделение КГКУ "УСЗН".

     Предупрежден (а), что денежные  средства,  излишне  выплаченные  мне

вследствие моего злоупотребления  (представление  документов  с  заведомо

неполными  и  (или)  недостоверными  сведениями,  сокрытия     данных или

несвоевременного уведомления об обстоятельствах, влекущих утрату права на

получение  ежемесячной  социальной  выплаты,  подлежат  возврату   мной в

краевой бюджет, а в случае отказа от возврата средств  денежные  средства

взыскиваются  в  судебном  порядке  в  соответствии  с  законодательством

Российской Федерации.

     "__" _____________ 20____ г. ___________________ ___________________

                                  (подпись заявителя)  Ф.И.О. заявителя

     N ____________________________

     рег. номер заявления в АСП

	Принял документы _____________________________________ Ф.И.О. специалиста
	Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

     Документы в количестве _____ штук принял:

     Дата  ____________  ФИО   специалиста   __________________   подпись

специалиста _______________