Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение N 1
Приложение N 1
к распоряжению
Комитета по транспорту
от 29.12.2023 N 598-р
Формы заявлений
о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки в виде права на проезд на социальных маршрутах наземного пассажирского маршрутного транспорта, а также в метро Санкт-Петербурга за счет средств бюджета Санкт-Петербурга в размере полной стоимости проезда лицам старше 18 лет, один из родителей (законных представителей), мачеха или отчим которых участвует или участвовал в проведении специальной военной операции (в выполнении специальных задач) на территориях Донецкой народной республики, Луганской народной республики, Запорожской области, Херсонской области и Украины, в том числе призван на военную службу по мобилизации в вооруженные силы Российской Федерации в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 21.09.2022 N 647 "Об объявлении частичной мобилизации в Российской Федерации", обучающимся по очной форме обучения по образовательным программам начального общего, основного общего, среднего общего образования и среднего профессионального образования в образовательных организациях, расположенных на территории Санкт-Петербурга, и лицам, зачисленным в указанные образовательные организации для прохождения промежуточной и государственной итоговой аттестации, обучающимся по очной форме обучения по программам бакалавриата, специалитета, ассистентуры-стажировки в образовательных организациях высшего образования, расположенных на территории Санкт-Петербурга, или по программам магистратуры, ординатуры, подготовки научно-педагогических кадров в аспирантуре (адъюнктуре) в указанных образовательных организациях или научных организациях (учреждениях), расположенных на территории Санкт-Петербурга
Форма заявления о предоставлении дополнительной меры социальной
поддержки в виде права на проезд на социальных маршрутах наземного
пассажирского маршрутного транспорта, а также в метро Санкт-Петербурга за
счет средств бюджета Санкт-Петербурга в размере полной стоимости проезда
лицам старше 18 лет, один из родителей (законных представителей), мачеха
или отчим которых участвует или участвовал в проведении специальной
военной операции (в выполнении специальных задач) на территориях Донецкой
Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области,
Херсонской области и Украины, в том числе призван на военную службу по
мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии с
Указом Президента Российской Федерации от 21.09.2022 N 647 "Об объявлении
частичной мобилизации в Российской Федерации", обучающимся по очной форме
обучения по образовательным программам начального общего, основного
общего, среднего общего образования и среднего профессионального
образования в образовательных организациях, расположенных на территории
Санкт-Петербурга, и лицам, зачисленным в указанные образовательные
организации для прохождения промежуточной и государственной итоговой
аттестации, обучающимся по очной форме обучения по программам
бакалавриата, специалитета, ассистентуры-стажировки в образовательных
организациях высшего образования, расположенных на территории
Санкт-Петербурга, или по программам магистратуры, ординатуры, подготовки
научно-педагогических кадров в аспирантуре (адъюнктуре) в указанных
образовательных организациях или научных организациях (учреждениях),
расположенных на территории Санкт-Петербурга (при
подаче заявления лицом через образовательную организацию, расположенную
на территории Санкт-Петербурга, в которой лицо обучается)
В Санкт-Петербургское
государственное унитарное
предприятие "Петербургский
метрополитен" через
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
(указывается наименование
образовательной организации, научной
организации (учреждения),
расположенной на территории
Санкт-Петербурга в именительном
падеже)
Заявление
Я __________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. (последнее при наличии) в именительном падеже)
прошу предоставить мне дополнительную меру социальной поддержки в
виде права на проезд на социальных маршрутах наземного пассажирского
маршрутного транспорта, а также в метро Санкт-Петербурга за счет средств
бюджета Санкт-Петербурга в размере полной стоимости проезда лицам старше
18 лет, один из родителей (законных представителей), мачеха или отчим
которых участвует или участвовал в проведении специальной военной операции
(в выполнении специальных задач) на территориях Донецкой Народной
Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области,
Херсонской области и Украины, в том числе призван на военную службу по
мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии с
Указом Президента Российской Федерации от 21.09.2022 N 647 "Об объявлении
частичной мобилизации в Российской Федерации".
Я являюсь (нужное подчеркнуть):
обучающимся по очной форме обучения по образовательным программам
начального общего, основного общего, среднего общего образования в
образовательных организациях, расположенных на территории
Санкт-Петербурга;
обучающимся по очной форме обучения по образовательным программам
среднего профессионального образования в образовательных организациях,
расположенных на территории Санкт-Петербурга;
лицом, зачисленным в образовательные организации, расположенные на
территории Санкт-Петербурга, для прохождения промежуточной и
государственной итоговой аттестации по образовательным программам
начального общего, основного общего, среднего общего образования;
лицом, зачисленным в образовательные организации, расположенные на
территории Санкт-Петербурга, для прохождения промежуточной и
государственной итоговой аттестации по образовательным программам
среднего профессионального образования;
обучающимся по очной форме обучения но программам бакалавриата,
специалитета, ассистентуры-стажировки в образовательных организациях
высшего образования, расположенных на территории Санкт-Петербурга,
обучающимся по программам магистратуры, ординатуры, подготовки
научно- педагогических кадров в аспирантуре (адъюнктуре) в
образовательных организациях высшего образования, расположенных на
территории Санкт-Петербурга,
обучающимся по программам магистратуры, ординатуры, подготовки
научно- педагогических кадров в аспирантуре (адъюнктуре) в научных
организациях (учреждениях), расположенных на территории Санкт-Петербурга.
Предоставляю следующую информацию:
паспорт гражданина Российской Федерации, временное удостоверение
личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления
паспорта, предусмотренное пунктом 125 административного регламента
Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по выдаче и замене паспорта гражданина Российской
Федерации, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на
территории Российской Федерации, утвержденного приказом Министерства
внутренних дел Российской Федерации от 16.11.2020 N 773, либо документ,
удостоверяющий личность лица, не имеющего гражданства Российской
Федерации (нужное подчеркнуть):
серия ________ N __________, выданный:
_________________________________________________________________________
________________________________ дата выдачи ____________________________
СНИЛС:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Адрес регистрации:__________________________________________________
Контактный телефон/адрес электронной почты:_________________________
Предоставляю следующие документы:
1.__________________________________________________________________
2.__________________________________________________________________
...
(указываются документы, указанные в пункте 3.2 Порядка
предоставления дополнительных мер социальной поддержки в отношении детей
и лиц старше 18 лет, один из родителей (законных представителей),
мачеха или отчим которых участвует или участвовал в проведении
специальной военной операции (в выполнении специальных задач) на
территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной
Республики, Запорожской области, Херсонской области и
Украины, в том числе призван на военную службу по мобилизации в
Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии с Указом Президента
Российской Федерации от 21.09.2022 N 64 "Об объявлении частичной
мобилизации в Российской Федерации", в части проезда на транспорте за
счет средств бюджета Санкт-Петербурга в части, не урегулированной
постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 10.10.2022 N 928 "О
дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий лиц в связи
с проведением специальной военной операции (выполнением специальных
задач) на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной
Республики, Запорожской области, Херсонской области и Украины и
мобилизационных мероприятий в период ее проведения", утвержденного
настоящим распоряжением)
Информация о родителе (законном представителе), мачехе или отчиме,
которые участвуют или участвовали в проведении специальной военной
операции (в выполнении специальных задач) на территориях Донецкой
Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области,
Херсонской области и Украины, в том числе призван на военную службу по
мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии с
Указом Президента Российской Федерации от 21.09.2022 N 647 "Об объявлении
частичной мобилизации в Российской Федерации":
________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. (последнее при наличии))
В соответствии со статьями 6 и 9 Федерального закона "О персональных
данных" свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие должностным
лицам Комитета по транспорту (далее - Комитет), расположенного по адресу:
191024, Санкт-Петербург, Исполкомская ул., д. 16, литера А, ИНН
7830001067, ОГРН 1027810354516, Санкт-Петербургского государственного
казенного учреждения "Организатор перевозок" (далее - Организатор
перевозок), расположенного по адресу: 191002, Санкт-Петербург,
ул. Рубинштейна, д. 32, литера А, ИНН 7840379186, ОГРН 1089847002728,
Санкт-Петербургского государственного унитарного предприятия
"Петербургский метрополитен" (далее - Метрополитен), расположенного
по адресу: Санкт-Петербург, 190013, Санкт-Петербург, Московский проспект,
д. 28, ИНН 7830000970, ОГРН 1027810223407, образовательной организации:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
(указывается полное наименование образовательной организации,
расположенной на территории Санкт-Петербурга, в именительном падеже, ИНН
(если известен), ОГРН (если известен))
расположенной по адресу: ___________________________________________
(далее - Организация), на обработку (любое действие (операцию) или
совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств
автоматизации или без использования таких средств с персональными данными
и биометрическими персональными данными, включая сбор, запись,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление,
доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение), без
использования информационных ресурсов Комитета, Организатора перевозок,
Метрополитена или Организации моих персональных данных (фамилии, имени,
отчества (последнее - при наличии), биометрических персональных данных,
иных сведений, относящихся ко мне как субъекту персональных данных,
содержащихся в документах, представляемых в Комитет, Организатору
перевозок, Метрополитену или в Организацию, связанных с предоставлением
дополнительной меры социальной поддержки в виде права на проезд на
социальных маршрутах наземного пассажирского маршрутного транспорта, а
также в метро Санкт-Петербурга за счет средств бюджета Санкт-Петербурга в
размере полной стоимости проезда в соответствии с постановлением
Правительства Санкт-Петербурга от 10.10.2022 N 928 "О дополнительных
мерах социальной поддержки отдельных категорий лиц в связи с проведением
специальной военной операции (выполнением специальных задач) на
территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики,
Запорожской области, Херсонской области и Украины и мобилизационных
мероприятий в период ее проведения".
Согласие действует со дня его подписания бессрочно.
Даю свое согласие использовать представленные в документах данные в
целях проверки оснований для предоставления дополнительной меры
социальной поддержки в виде права на проезд на социальных маршрутах
наземного пассажирского маршрутного транспорта, а также в метро
Санкт-Петербурга за счет средств бюджета Санкт-Петербурга в размере
полной стоимости проезда в соответствии с постановлением Правительства
Санкт-Петербурга от 10.10.2022 N 928 "О дополнительных мерах социальной
поддержки отдельных категорий лиц в связи с проведением специальной
военной операции (выполнением специальных задач) на территориях Донецкой
Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области,
Херсонской области и Украины и мобилизационных мероприятий в период ее
проведения".
Оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством
составления соответствующего письменного документа, который может быть
направлен мной в адрес Комитета, Организатора перевозок, Метрополитена
или Организации по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо
вручен лично или через законного представителя под расписку
уполномоченному представителю Комитета, Организатора перевозок,
Метрополитена или Организации.
В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего
согласия на обработку персональных данных Комитет, Организатор перевозок,
Метрополитен и Организация обязаны уничтожить мои персональные данные, но
не ранее срока, необходимого для достижения целей обработки моих
персональных данных.
Я ознакомлен(-а) с правами субъекта персональных данных,
предусмотренными главой 3 Федерального закона "О персональных данных".
Все вышеизложенное мною прочитано, мне понятно и подтверждается
собственноручной подписью.
Заявитель:
__________________(_____________________________________________________)
(подпись) (Ф.И.О. (последнее при наличии)
"___"__________ 20__ года
Отметка о приеме заявления и документов в образовательной
организации, научной организации (учреждении):
__________________(_____________________________________________________)
(подпись) (Ф.И.О. (последнее при наличии)
"___"__________ 20__ года
Форма заявления
о предоставлении дополнительной меры социальной
поддержки в виде права на проезд на социальных маршрутах наземного
пассажирского маршрутного транспорта, а также в метро Санкт-Петербурга за
счет средств бюджета Санкт-Петербурга в размере полной стоимости проезда
лицам старше 18 лет, один из родителей (законных представителей), мачеха
или отчим которых участвует или участвовал в проведении специальной
военной операции (в выполнении специальных задач) на территориях Донецкой
Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области,
Херсонской области и Украины, в том числе призван на военную службу по
мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии с
Указом Президента Российской Федерации от 21.09.2022 N 647 "Об объявлении
частичной мобилизации в Российской Федерации", обучающимся по очной форме
обучения по образовательным программам начального общего, основного
общего, среднего общего образования и среднего профессионального
образования в образовательных организациях, расположенных на территории
Санкт-Петербурга, и лицам, зачисленным в указанные
образовательные организации для прохождения промежуточной и
государственной итоговой аттестации, обучающимся по очной форме обучения
по программам бакалавриата, специалитета, ассистентуры-стажировки в
образовательных организациях высшего образования, расположенных на
территории Санкт-Петербурга, или по программам магистратуры, ординатуры,
подготовки научно-педагогических кадров в аспирантуре (адъюнктуре) в
указанных образовательных организациях или научных организациях
(учреждениях), расположенных на территории Санкт-Петербурга (при подаче
заявления родителем (законным представителем) через образовательную
организацию, расположенную на территории Санкт-Петербурга, в которой лицо
обучается)
В Санкт-Петербургское
государственное унитарное
предприятие "Петербургский
метрополитен" через
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
(указывается наименование
образовательной организации, научной
организации (учреждения),
расположенной на территории
Санкт-Петербурга в именительном
падеже)
Заявление
Я __________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. (последнее при наличии) в именительном падеже)
действующий(-ая) в интересах ____________________________________________
(Ф.И.О. (последнее при наличии) представляемого в родительном
падеже)
прошу предоставить ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. (последнее при наличии) представляемого в дательном падеже)
дополнительную меру социальной поддержки в виде права на проезд на
социальных маршрутах наземного пассажирского маршрутного транспорта, а
также в метро Санкт-Петербурга за счет средств бюджета Санкт-Петербурга в
размере полной стоимости проезда лицам старше 18 лет, один из родителей
(законных представителей), мачеха или отчим которых участвует или
участвовал в проведении специальной военной операции (в выполнении
специальных задач) на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской
Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области и Украины, в
том числе призван на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы
Российской Федерации в соответствии с Указом Президента Российской
Федерации от 21.09.2022 N 647 "Об объявлении частичной мобилизации в
Российской Федерации".
__________________________________________ является (нужное подчеркнуть):
(Ф.И.О.(последнее при наличии)
представляемого в именительном падеже)
обучающимся по очной форме обучения по образовательным программам
начального общего, основного общего, среднего общего образования в
образовательных организациях, расположенных на территории
Санкт-Петербурга;
обучающимся по очной форме обучения по образовательным программам
среднего профессионального образования в образовательных организациях,
расположенных на территории Санкт-Петербурга;
лицом, зачисленным в образовательные организации, расположенные на
территории Санкт-Петербурга, для прохождения промежуточной и
государственной итоговой аттестации по образовательным программам
начального общего, основного общего, среднего общего образования;
лицом, зачисленным в образовательные организации, расположенные на
территории Санкт-Петербурга, для прохождения промежуточной и
государственной итоговой аттестации по образовательным программам
среднего профессионального образования;
обучающимся по очной форме обучения по программам бакалавриата,
специалитета, ассистентуры-стажировки в образовательных организациях
высшего образования, расположенных на территории Санкт-Петербурга,
обучающимся по программам магистратуры, ординатуры, подготовки
научно- педагогических кадров в аспирантуре (адъюнктуре) в
образовательных организациях высшего образования, расположенных на
территории Санкт-Петербурга,
обучающимся по программам магистратуры, ординатуры, подготовки
научно- педагогических кадров в аспирантуре (адъюнктуре) в научных
организациях (учреждениях), расположенных на территории Санкт-Петербурга.
Предоставляю следующую информацию в отношении себя:
паспорт гражданина Российской Федерации, временное удостоверение
личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления
паспорта, предусмотренное пунктом 125 административного регламента
Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по выдаче и замене паспорта гражданина Российской
Федерации, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на
территории Российской Федерации, утвержденного приказом Министерства
внутренних дел Российской Федерации от 16.11.2020 N 773, либо документ,
удостоверяющий личность лица, не имеющего гражданства Российской Федерации
(нужное подчеркнуть):
серия ___________ N ________________________, выданный:
_________________________________________________________________________
__________________________________ дата выдачи __________________________
Предоставляю следующую информацию в отношении представляемого:
паспорт гражданина Российской Федерации, временное удостоверение личности
гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления
паспорта, предусмотренное пунктом 125 административного регламента
Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по выдаче и замене паспорта гражданина Российской
Федерации, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на
территории Российской Федерации, утвержденного приказом Министерства
внутренних дел Российской Федерации от 16.11.2020 N 773, либо документ,
удостоверяющий личность лица, не имеющего гражданства Российской
Федерации (нужное подчеркнуть):
серия ___________ N ________________________, выданный:
_________________________________________________________________________
__________________________________ дата выдачи __________________________
СНИЛС:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Адрес регистрации:__________________________________________________
Контактный телефон/адрес электронной почты:_________________________
Предоставляю следующие документы
1.__________________________________________________________________
2.__________________________________________________________________
...
(указываются документы, указанные в пункте 3.2 Порядка
предоставления дополнительных мер социальной поддержки в отношении детей
и лиц старше 18 лет, один из родителей (законных представителей), мачеха
или отчим которых участвует или участвовал в проведении специальной
военной операции (в выполнении специальных задач) на территориях Донецкой
Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области,
Херсонской области и Украины, в том числе призван на военную службу по
мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии с
Указом Президента Российской Федерации от 21.09.2022 N 647
"Об объявлении частичной мобилизации в
Российской Федерации", в части проезда на транспорте за счет средств
бюджета Санкт-Петербурга в части, не урегулированной постановлением
Правительства Санкт-Петербурга от 10.10.2022 N 928 "О дополнительных
мерах социальной поддержки отдельных категорий лиц в связи с проведением
специальной военной операции (выполнением специальных задач) на
территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики,
Запорожской области, Херсонской области и Украины и мобилизационных
мероприятий в период ее проведения", утвержденного настоящим
распоряжением)
Информация о родителе (законном представителе), мачехе или отчиме,
которые участвуют или участвовали в проведении специальной военной
операции (в выполнении специальных задач) на территориях Донецкой
Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области,
Херсонской области и Украины, в том числе призван на военную службу по
мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии с
Указом Президента Российской Федерации от 21.09.2022 N 647 "Об объявлении
частичной мобилизации в Российской Федерации":
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. (последнее при наличии))
В соответствии со статьями 6 и 9 Федерального закона "О персональных
данных" свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие должностным
лицам Комитета по транспорту (далее - Комитет), расположенного по адресу:
191024, Санкт-Петербург, Исполкомская ул., д. 16, литера А, ИНН
7830001067, ОГРН 1027810354516, Санкт-Петербургского государственного
казенного учреждения "Организатор перевозок" (далее - Организатор
перевозок), расположенного по адресу: 191002, Санкт-Петербург,
ул. Рубинштейна, д. 32, литера А, ИНН 7840379186, ОГРН 1089847002728,
Санкт-Петербургского государственного унитарного предприятия
"Петербургский метрополитен" (далее - Метрополитен), расположенного по
адресу: Санкт-Петербург, 190013, Санкт-Петербург, Московский проспект,
д. 28, ИНН 7830000970, ОГРН 1027810223407, образовательной организации:
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
(указывается полное наименование образовательной организации,
расположенной на территории Санкт-Петербурга, в именительном падеже, ИНН
(если известен), ОГРН (если известен)
расположенной по адресу:____________________________________________
(далее - Организация), на обработку (любое действие (операцию) или
совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств
автоматизации или без использования таких средств с персональными данными
и биометрическими персональными данными, включая сбор, запись,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление,
доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение), без
использования информационных ресурсов Комитета, Организатора перевозок,
Метрополитена или Организации персональных данных
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. (последнее при наличии) родителя (законного представителя) в
родительном падеже)
и __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. (последнее при наличии) представляемого в родительном
падеже)
(фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии), биометрических
персональных данных, иных сведений, относящихся к указанным лицам как
субъектам персональных данных, содержащихся в документах, представляемых
в Комитет, Организатору перевозок, Метрополитену или в Организацию,
связанных с предоставлением дополнительной меры социальной поддержки в
виде права на проезд на социальных маршрутах наземного пассажирского
маршрутного транспорта, а также в метро Санкт-Петербурга за счет средств
бюджета Санкт-Петербурга в размере полной стоимости проезда в
соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от
10.10.2022 N 928 "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных
категорий лиц в связи с проведением специальной военной операции
(выполнением специальных задач) на территориях Донецкой Народной
Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области,
Херсонской области и Украины и мобилизационных мероприятий в период ее
проведения".
Согласие действует со дня его подписания бессрочно.
Даю согласие использовать представленные в документах данные в целях
проверки оснований для предоставления дополнительной меры социальной
поддержки в виде права на проезд на социальных маршрутах наземного
пассажирского маршрутного транспорта, а также в метро Санкт-Петербурга за
счет средств бюджета Санкт-Петербурга в размере полной стоимости проезда
в соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от
10.10.2022 N 928 "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных
категорий лиц в связи с проведением специальной военной операции
(выполнением специальных задач) на территориях Донецкой Народной
Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области,
Херсонской области и Украины и мобилизационных мероприятий в период ее
проведения".
Оставляю за собой право отозвать согласие посредством составления
соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной
в адрес Комитета, Организатора перевозок, Метрополитена или Организации
по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично или
через законного представителя под расписку уполномоченному представителю
Комитета, Организатора перевозок, Метрополитена или Организации.
В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего
согласия на обработку персональных данных Комитет, Организатор перевозок,
Метрополитен и Организация обязаны уничтожить персональные данные, но не
ранее срока, необходимого для достижения целей обработки моих
персональных данных.
Я ознакомлен(-а) с правами субъекта персональных данных,
предусмотренными главой 3 Федерального закона "О персональных данных".
Все вышеизложенное мною прочитано, мне понятно и подтверждается
собственноручной подписью.
Заявитель:
__________________(_____________________________________________________)
(подпись) (Ф.И.О. (последнее при наличии)
"___"__________ 20__ года
Отметка о приеме заявления и документов в образовательной
организации, научной организации (учреждении):
__________________(_____________________________________________________)
(подпись) (Ф.И.О. (последнее при наличии)
"___"__________ 20__ года
Форма заявления о предоставлении дополнительной меры социальной
поддержки в виде права на проезд на социальных маршрутах наземного
пассажирского маршрутного транспорта, а также в метро Санкт-Петербурга за
счет средств бюджета Санкт-Петербурга в размере полной стоимости проезда
лицам старше 18 лет, один из родителей (законных представителей), мачеха
или отчим которых участвует или участвовал в проведении специальной
военной операции (в выполнении специальных задач) на территориях Донецкой
Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области,
Херсонской области и Украины, в том числе призван на военную службу по
мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии с
Указом Президента Российской Федерации от 21.09.2022
N 647 "Об объявлении частичной мобилизации в Российской Федерации",
обучающимся по очной форме обучения по образовательным программам
начального общего, основного общего, среднего общего образования и
среднего профессионального образования в образовательных организациях,
расположенных на территории Санкт-Петербурга, и лицам, зачисленным в
указанные образовательные организации для прохождения промежуточной и
государственной итоговой аттестации, обучающимся по очной форме обучения
по программам бакалавриата, специалитета, ассистентуры-стажировки в
образовательных организациях высшего образования, расположенных на
территории Санкт-Петербурга, или по программам магистратуры, ординатуры,
подготовки научно-педагогических кадров в аспирантуре (адъюнктуре) в
указанных образовательных организациях или научных организациях
(учреждениях), расположенных на территории Санкт-Петербурга (при подаче
заявления лицом в Санкт-Петербургское государственное казенное учреждение
"Организатор перевозок")
В Санкт-Петербургское
государственное казенное
учреждение "Организатор перевозок"
Заявление
Я __________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. (последнее при наличии) в именительном падеже)
прошу предоставить мне дополнительную меру социальной поддержки в
виде права на проезд на социальных маршрутах наземного пассажирского
маршрутного транспорта, а также в метро Санкт-Петербурга за счет средств
бюджета Санкт-Петербурга в размере полной стоимости проезда лицам старше
18 лет, один из родителей (законных представителей), мачеха или отчим
которых участвует или участвовал в проведении специальной военной
операции (в выполнении специальных задач) на территориях Донецкой
Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области,
Херсонской области и Украины, в том числе призван на военную службу по
мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии с
Указом Президента Российской Федерации от 21.09.2022 N 647 "Об объявлении
частичной мобилизации в Российской Федерации".
Я являюсь (нужное подчеркнуть):
обучающимся по очной форме обучения по образовательным программам
начального общего, основного общего, среднего общего образования в
образовательных организациях, расположенных на территории
Санкт-Петербурга;
обучающимся по очной форме обучения по образовательным программам
среднего профессионального образования в образовательных организациях,
расположенных на территории Санкт-Петербурга;
лицом, зачисленным в образовательные организации, расположенные на
территории Санкт-Петербурга, для прохождения промежуточной и
государственной итоговой аттестации по образовательным программам
начального общего, основного общего, среднего общего образования;
лицом, зачисленным в образовательные организации, расположенные на
территории Санкт-Петербурга, для прохождения промежуточной и
государственной итоговой аттестации по образовательным программам
среднего профессионального образования;
обучающимся по очной форме обучения по программам бакалавриата,
специалитета, ассистентуры-стажировки в образовательных организациях
высшего образования, расположенных на территории Санкт-Петербурга,
обучающимся по программам магистратуры, ординатуры, подготовки
научно- педагогических кадров в аспирантуре (адъюнктуре) в
образовательных организациях высшего образования, расположенных на
территории Санкт-Петербурга,
обучающимся по программам магистратуры, ординатуры, подготовки
научно- педагогических кадров в аспирантуре (адъюнктуре) в научных
организациях (учреждениях), расположенных на территории Санкт-Петербурга.
Предоставляю следующую информацию:
паспорт гражданина Российской Федерации, временное удостоверение
личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления
паспорта, предусмотренное пунктом 125 административного регламента
Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по выдаче и замене паспорта гражданина Российской
Федерации, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на
территории Российской Федерации, утвержденного приказом Министерства
внутренних дел Российской Федерации от 16.11.2020 N 773, либо документ,
удостоверяющий личность лица, не имеющего гражданства Российской Федерации
серия ___________ N ________________________, выданный:
_________________________________________________________________________
__________________________________ дата выдачи __________________________
СНИЛС:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Адрес регистрации:__________________________________________________
Контактный телефон/адрес электронной почты:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(полное наименование образовательной организации, адрес)
Предоставляю следующие документы
1.__________________________________________________________________
2.__________________________________________________________________
...
(указываются документы, указанные в пункте 3.2 Порядка
предоставления дополнительных мер социальной поддержки в отношении детей
и лиц старше 18 лет, один из родителей (законных представителей),
мачеха или отчим которых участвует или участвовал в
проведении специальной военной операции (в выполнении
специальных задач) на территориях Донецкой Народной Республики,
Луганской Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области и
Украины, в том числе призван на военную службу по мобилизации в
Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии с Указом Президента
Российской Федерации от 21.09.2022 N 647 "Об объявлении частичной
мобилизации в Российской Федерации", в части проезда на транспорте за
счет средств бюджета Санкт-Петербурга в части, не урегулированной
постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 10.10.2022 N 9 928 "О
дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий лиц в связи
с проведением специальной военной операции (выполнением специальных
задач) на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной
Республики, Запорожской области, Херсонской области и Украины и
мобилизационных мероприятий в период ее проведения", утвержденного
настоящим распоряжением)
Информация о родителе (законном представителе), мачехе или отчиме,
которые участвуют или участвовали в проведении специальной военной
операции (в выполнении специальных задач) на территориях Донецкой
Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области,
Херсонской области и Украины, в том числе призван на военную службу по
мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии с
Указом Президента Российской Федерации от 21.09.2022 N 647 "Об объявлении
частичной мобилизации в Российской Федерации":
________________________________________________________________________.
(Ф.И.О. (последнее при наличии))
В соответствии со статьями 6 и 9 Федерального закона "О персональных
данных" свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие должностным
лицам Комитета по транспорту (далее - Комитет), расположенного по адресу:
191024, Санкт-Петербург, Исполкомская ул., д. 16, литера А, ИНН
7830001067, ОГРН 1027810354516, Санкт-Петербургского государственного
казенного учреждения "Организатор перевозок" (далее - Организатор
перевозок), расположенного по адресу: 191002, Санкт-Петербург,
ул. Рубинштейна, д. 32, литера А, ИНН 7840379186, ОГРН 1089847002728,
Санкт-Петербургского государственного унитарного предприятия
"Петербургский метрополитен" (далее - Метрополитен), расположенного по
адресу: Санкт-Петербург, 190013, Санкт-Петербург, Московский проспект,
д. 28, ИНН 7830000970, ОГРН 1027810223407, на обработку (любое действие
(операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с
использованием средств автоматизации или без использования таких средств
с персональными данными и биометрическими персональными данными, включая
сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), извлечение, использование, передачу
(распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование,
удаление, уничтожение), без использования информационных ресурсов
Комитета, Организатора перевозок и Метрополитена моих персональных данных
(фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии), биометрических
персональных данных, иных сведений, содержащихся в документах,
представляемых в Комитет, Организатору перевозок и Метрополитену,
связанных с предоставлением дополнительной меры социальной поддержки в
виде права на проезд на социальных маршрутах наземного пассажирского
маршрутного транспорта, а также в метро Санкт-Петербурга за счет средств
бюджета с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 10.10.2022
N 928 "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий
лиц в связи с проведением специальной военной операции (выполнением
специальных задач) на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской
Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области и Украины и
мобилизационных мероприятий в период ее проведения".
Согласие действует со дня его подписания бессрочно.
Даю свое согласие использовать представленные в документах данные в
целях проверки оснований для предоставления дополнительной меры
социальной поддержки в виде права на проезд на социальных маршрутах
наземного пассажирского маршрутного транспорта, а также в метро
Санкт-Петербурга за счет средств бюджета Санкт-Петербурга в размере
полной стоимости проезда в соответствии с постановлением Правительства
Санкт-Петербурга от 10.10.2022 N 928 "О дополнительных мерах социальной
поддержки отдельных категорий лиц в связи с проведением специальной
военной операции (выполнением специальных задач) на территориях Донецкой
Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области,
Херсонской области и Украины и мобилизационных мероприятий в период ее
проведения".
Оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством
составления соответствующего письменного документа, который может быть
направлен мной в адрес Комитета, Организатора перевозок или Метрополитена
по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично или
через законного представителя под расписку уполномоченному представителю
Комитета, Организатора перевозок или Метрополитена.
В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего
согласия на обработку персональных данных Комитет, Организатор перевозок
и Метрополитен обязан уничтожить мои персональные данные, но не ранее
срока, необходимого для достижения целей обработки моих персональных
данных.
Я ознакомлен(-а) с правами субъекта персональных данных,
предусмотренными главой 3 Федерального закона "О персональных данных".
Все вышеизложенное мною прочитано, мне понятно и подтверждается
собственноручной подписью.
Заявитель:
__________________(_____________________________________________________)
(подпись) (Ф.И.О. (последнее при наличии)
"___"__________ 20__ года
Отметка о приеме заявления и документов в образовательной
организации, научной организации (учреждении):
__________________(_____________________________________________________)
(подпись) (Ф.И.О. (последнее при наличии)
"___"__________ 20__ года
Форма заявления
о предоставлении дополнительной меры социальной
поддержки в виде права на проезд на социальных маршрутах наземного
пассажирского маршрутного транспорта, а также в метро Санкт-Петербурга за
счет средств бюджета Санкт-Петербурга в размере полной стоимости проезда
лицам старше 18 лет, один из родителей (законных представителей), мачеха
или отчим которых участвует или участвовал в проведении специальной
военной операции (в выполнении специальных задач) на территориях Донецкой
Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области,
Херсонской области и Украины, в том числе призван на военную службу по
мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии с
Указом Президента Российской Федерации от 21.09.2022 N 647 "Об объявлении
частичной мобилизации в Российской Федерации", обучающимся
по очной форме обучения по образовательным
программам начального общего, основного общего, среднего общего
образования и среднего профессионального образования в образовательных
организациях, расположенных на территории Санкт-Петербурга, и лицам,
зачисленным в указанные образовательные организации для прохождения
промежуточной и государственной итоговой аттестации, обучающимся по очной
форме обучения по программам бакалавриата, специалитета,
ассистентуры-стажировки в образовательных организациях высшего
образования, расположенных на территории Санкт-Петербурга, или по
программам магистратуры, ординатуры, подготовки научно-педагогических
кадров в аспирантуре (адъюнктуре) в указанных образовательных
организациях или научных организациях (учреждениях), расположенных на
территории Санкт-Петербурга (при подаче заявления родителем (законным
представителем) в Санкт-Петербургское государственное казенное учреждение
"Организатор перевозок")
В Санкт-Петербургское
государственное казенное
учреждение "Организатор перевозок"
Заявление
Я __________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. (последнее при наличии) законного представителя в
именительном падеже)
действующий(-ая) в интересах ____________________________________________
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. (последнее при наличии) представляемого в родительном падеже)
прошу предоставить _________________________________________________
(Ф.И.О. (последнее при наличии) представляемого в дательном падеже)
дополнительную меру социальной поддержки в виде права на проезд на
социальных маршрутах наземного пассажирского маршрутного транспорта, а
также в метро Санкт-Петербурга за счет средств бюджета Санкт-Петербурга в
размере полной стоимости проезда лицам старше 18 лет, один из родителей
(законных представителей), мачеха или отчим которых участвует или
участвовал в проведении специальной военной операции (в выполнении
специальных задач) на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской
Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области и Украины, в
том числе призван на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы
Российской Федерации в соответствии с Указом Президента Российской
Федерации от 21.09.2022 N 647 "Об объявлении частичной мобилизации в
Российской Федерации".
__________________________________________ является (нужное подчеркнуть):
(Ф.И.О. (последнее при наличии)
представляемого в именительном падеже)
обучающимся по очной форме обучения по образовательным программам
начального общего, основного общего, среднего общего образования в
образовательных организациях, расположенных на территории
Санкт-Петербурга;
обучающимся по очной форме обучения по образовательным программам
среднего профессионального образования в образовательных организациях,
расположенных на территории Санкт-Петербурга;
лицом, зачисленным в образовательные организации, расположенные на
территории Санкт-Петербурга, для прохождения промежуточной и
государственной итоговой аттестации по образовательным программам
начального общего, основного общего, среднего общего образования;
лицом, зачисленным в образовательные организации, расположенные на
территории Санкт-Петербурга, для прохождения промежуточной и
государственной итоговой аттестации по образовательным программам
среднего профессионального образования;
обучающимся по очной форме обучения по программам бакалавриата,
специалитета, ассистентуры-стажировки в образовательных организациях
высшего образования, расположенных на территории Санкт-Петербурга,
обучающимся по программам магистратуры, ординатуры, подготовки
научно- педагогических кадров в аспирантуре (адъюнктуре) в
образовательных организациях высшего образования, расположенных на
территории Санкт-Петербурга,
обучающимся по программам магистратуры, ординатуры, подготовки
научно- педагогических кадров в аспирантуре (адъюнктуре) в научных
организациях (учреждениях), расположенных на территории Санкт-Петербурга.
Предоставляю следующую информацию в отношении себя:
паспорт гражданина Российской Федерации, временное удостоверение
личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления
паспорта, предусмотренное пунктом 125 административного регламента
Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по выдаче и замене паспорта гражданина Российской
Федерации, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на
территории Российской Федерации, утвержденного приказом Министерства
внутренних дел Российской Федерации от 16.11.2020 N 773, либо документ,
удостоверяющий личность лица, не имеющего гражданства Российской
Федерации (нужное подчеркнуть):
серия ___________ N ________________________, выданный:
_________________________________________________________________________
__________________________________ дата выдачи __________________________
Предоставляю следующую информацию в отношении представляемого:
паспорт гражданина Российской Федерации, временное удостоверение личности
гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления
паспорта, предусмотренное пунктом 125 административного регламента
Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по выдаче и замене паспорта гражданина Российской
Федерации, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на
территории Российской Федерации, утвержденного приказом Министерства
внутренних дел Российской Федерации от 16.11.2020 N 773, либо документ,
удостоверяющий личность лица, не имеющего гражданства Российской
Федерации (нужное подчеркнуть):
серия ___________ N ________________________, выданный:
_________________________________________________________________________
__________________________________ дата выдачи __________________________
СНИЛС:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Адрес регистрации:__________________________________________________
Контактный телефон/адрес электронной почты:
_________________________________________________________________________
(полное наименование образовательной организации, адрес)
Предоставляю следующие документы
1.__________________________________________________________________
2.__________________________________________________________________
...
(указываются документы, указанные в пункте 3.2 Порядка
предоставления дополнительных мер социальной поддержки в отношении детей
и лиц старше 18 лет, один из родителей (законных представителей), мачеха
или отчим которых участвует или участвовал в проведении специальной
военной операции (в выполнении специальных задач) на территориях Донецкой
Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области,
Херсонской области и Украины, в том числе призван на военную службу по
мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии с
Указом Президента Российской Федерации от 21.09.2022 N 647 "Об объявлении
частичной мобилизации в Российской Федерации", в части проезда на
транспорте за счет средств бюджета Санкт-Петербурга в части, не
урегулированной постановлением Правительства Санкт-Петербурга от
10.10.2022 N 928 "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных
категорий лиц в связи с проведением специальной военной операции
(выполнением специальных задач) на территориях Донецкой Народной
Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области,
Херсонской области и Украины и мобилизационных мероприятий в период ее
проведения", утвержденного настоящим распоряжением)
Информация о родителе (законном представителе), мачехе или отчиме,
которые участвуют или участвовали в проведении специальной военной
операции (в выполнении специальных задач) на территориях Донецкой
Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области,
Херсонской области и Украины, в том числе призван на военную службу по
мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии с
Указом Президента Российской Федерации от 21.09.2022 N 647 "Обобъявлении
частичной мобилизации в Российской Федерации":
________________________________________________________________________.
(Ф.И.О. (последнее при наличии))
В соответствии со статьями 6 и 9 Федерального закона "О персональных
данных" свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие должностным
лицам Комитета по транспорту (далее - Комитет), расположенного по адресу:
191024, Санкт-Петербург, Исполкомская ул., д. 16, литера А, ИНН
7830001067, ОГРН 1027810354516, Санкт-Петербургского государственного
казенного учреждения "Организатор перевозок" (далее - Организатор
перевозок), расположенного по адресу: 191002, Санкт-Петербург,
ул. Рубинштейна, д. 32, литера А, ИНН 7840379186, ОГРН 1089847002728,
Санкт-Петербургского государственного унитарного предприятия
"Петербургский метрополитен" (далее - Метрополитен), расположенного по
адресу: Санкт-Петербург, 190013, Санкт-Петербург, Московский проспект,
д. 28, ИНН 7830000970, ОГРН 1027810223407, образовательной организации:
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
(указывается полное наименование образовательной организации,
расположенной на территории Санкт-Петербурга, в именительном падеже, ИНН
(если известен), ОГРН (если известен)
расположенной по адресу:_________________________________________________
(далее - Организация), на обработку (любое действие (операцию) или
совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств
автоматизации или без использования таких средств с персональными данными
и биометрическими персональными данными, включая сбор, запись,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление,
доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение), без
использования информационных ресурсов Комитета, Организатора перевозок,
Метрополитена или Организации персональных данных
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. (последнее при наличии) родителя (законного представителя) в
родительном падеже)
и _______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. (последнее при наличии) представляемого в родительном
падеже)
(фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии), биометрических
персональных данных, иных сведений, относящихся к указанным лицам как
субъектам персональных данных, содержащихся в документах, представляемых
в Комитет, Организатору перевозок, Метрополитену или в Организацию,
связанных с предоставлением дополнительной меры социальной поддержки в
виде права на проезд на социальных маршрутах наземного пассажирског
маршрутного транспорта, а также в метро Санкт-Петербурга за счет средств
бюджета Санкт-Петербурга в размере полной стоимости проезда в соответствии
с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 10.10.2022 N 928 "О
дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий лиц в связи
с проведением специальной военной операции (выполнением специальных
задач) на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной
Республики, Запорожской области, Херсонской области и Украины и
мобилизационных мероприятий в период ее проведения".
Согласие действует со дня его подписания бессрочно.
Даю согласие использовать представленные в документах данные в целях
проверки оснований для предоставления дополнительной меры социальной
поддержки в виде права на проезд на социальных маршрутах наземного
пассажирского маршрутного транспорта, а также в метро Санкт-Петербурга за
счет средств бюджета Санкт-Петербурга в размере полной стоимости проезда
в соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от
10.10.2022 N 928 "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных
категорий лиц в связи с проведением специальной военной операции
(выполнением специальных задач) на территориях Донецкой Народной
Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области,
Херсонской области и Украины и мобилизационных мероприятий в период ее
проведения".
Оставляю за собой право отозвать согласие посредством составления
соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной
в адрес Комитета, Организатора перевозок, Метрополитена или Организации
по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично или
через законного представителя под расписку уполномоченному представителю
Комитета, Организатора перевозок, Метрополитена или Организации.
В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего
согласия на обработку персональных данных Комитет, Организатор перевозок,
Метрополитен и Организация обязаны уничтожить персональные данные, но не
ранее срока, необходимого для достижения целей обработки моих
персональных данных.
Я ознакомлен(-а) с правами субъекта персональных данных,
предусмотренными главой 3 Федерального закона "О персональных данных".
Все вышеизложенное мною прочитано, мне понятно и подтверждается
собственноручной подписью.
Заявитель:
__________________(_____________________________________________________)
(подпись) (Ф.И.О. (последнее при наличии)
"___"__________ 20__ года
Отметка о приеме заявления и документов в образовательной
организации, научной организации (учреждении):
__________________(_____________________________________________________)
(подпись) (Ф.И.О. (последнее при наличии)
"___"__________ 20__ года
|
<< Назад |
Приложение >> N 2 |
|
|
Содержание Распоряжение Комитета по транспорту Санкт-Петербурга от 29 декабря 2023 г. N 598-р "О внесении изменений в распоряжения Комитета... |