Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты

Приложение N 1
к распоряжению Комитета
по социальной политике Санкт-Петербурга
от 29.12.2023 N 4084-р

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

                                     В __________________________________

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество* гражданина)

                                     адрес места жительства: ___________,

                                                               (индекс)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     номер телефона _____________________

                                Заявление

            о предоставлении единовременной денежной выплаты

     Прошу назначить мне единовременную денежную выплату в соответствии с

Законом  Санкт-Петербурга  от  20.09.2023  N 469-86   "О   единовременной

денежной выплате к юбилейной дате празднования Дня  полного  освобождения

Ленинграда от фашистской блокады" (далее - Закон) и перечислить ее

________________________________________________________________________.

(наименование кредитной организации, N счета, номер отделения федеральной

                             почтовой связи)

     Перечень документов, прилагаемых к заявлению (нужное отметить):

     1. Документ, удостоверяющий личность, дату рождения, регистрацию  по

месту  жительства,  принадлежность  к  гражданству  (паспорт   гражданина

Российской Федерации или временное удостоверение, выданное на период  его

замены):

_________________________________________________________________________

            (наименование, серия и номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     2. Документ, подтверждающий данные органов регистрационного учета, в

случае отсутствия указанных  сведений  в  Информационной  городской  базе

данных "Население. Жилой фонд"  (свидетельство  о  регистрации  по  месту

жительства (форма 8) или решение суда об установлении  места  жительства)

(для жителей Санкт-Петербурга):

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     4. Документ,   подтверждающий   право  на  единовременную  денежную

выплату:

________________________________________________________________________.

(удостоверение единого образца, утвержденного для инвалидов  и  ветеранов

Великой  Отечественной  войны,   бывших   несовершеннолетних   участников

концлагерей, гетто, других  мест  принудительного  содержания,  созданных

фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны, ветеранов боевых

действий, членов семей погибших  (умерших)  инвалидов  войны,  участников

Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, свидетельство  о

браке  вдовы  (вдовца)  с  погибшим  (умершим),  свидетельство   о смерти

(документ  о  гибели)  погибшего  (умершего),  документы,  подтверждающие

участие в операциях при выполнении правительственных  боевых  заданий  по

разминированию территорий и объектов на  территории  СССР  и  территориях

других государств в период с 10.05.1945 по  31.12.1951,  либо   участие в

операциях по боевому  тралению  в  период  с  10.05.1945  по  31.12.1957,

документы, подтверждающие проживание (рождение) в Ленинграде в период его

блокады  с  08.09.1941  по   27.01.1944,   перечень   которых   утвержден

распоряжением  Комитета  по  социальной  политике     Санкт-Петербурга от

01.07.2016   N 186-р   "О    реализации    постановления    Правительства

Санкт-Петербурга от 20.05.2016 N 385" , для лиц, проживавших (родившихся)

в Ленинграде в период его блокады с 8 сентября  1941 года  по  27  января

1944 года, - необходимое вписать, указать реквизиты документа)

     5. Документ, удостоверяющий  личность  представителя   гражданина, и

документ,  подтверждающий   его   полномочия   (при   подаче   документов

представителем гражданина)

________________________________________________________________________.

     Мне разъяснено о праве на единовременную денежную выплату по  одному

из оснований, если  я  отношусь  одновременно  к  нескольким  категориям,

указанным в пункте 1 Закона.

     Предупрежден(а) об ответственности  за  недостоверность  и  неполные

сведения.

     В случае выявления недостоверных сведений и документов, на основании

которых была необоснованно предоставлена единовременная денежная выплата,

обязуюсь возвратить выплаченную денежную сумму.

     Представленные к заявлению документы после копирования возвращены.

     О принятом решении прошу  проинформировать  письменно/устно  (нужное

подчеркнуть)

________ ____________________________________________ ___________________

  Дата    Подпись заявителя (представителя заявителя) Расшифровка подписи

     Я,____________________________________________________, даю согласие

                    (Фамилия, имя, отчество*)

_________________________________________________________________________

        (название исполнительного органа государственной власти)

на обработку моих персональных данных (включая получение от меня и/или от

любых третьих  лиц  с  учетом  требований  действующего  законодательства

Российской  Федерации)   с   использованием   средств     автоматизации и

подтверждаю, что, давая согласие,  я  действую  своей  волей  и   в своем

интересе.

     Настоящее   согласие   дается   до   истечения       сроков хранения

соответствующей  информации  или  документов,  содержащих   вышеуказанную

информацию, определяемых в соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации,  после  чего  может  быть  отозвано  путем    направления мною

соответствующего письменного уведомления в исполнительный орган не  менее

чем за три месяца до даты отзыва согласия.

"___" __________ 2024 г.

                        ________________ ________________________________

                           (Подпись)          (Расшифровка подписи)

_________________________________________________________________________

    Расписка-уведомление о принятии заявления и документов (выдается

                               заявителю)

Подпись лица, принявшего документы: _____________ _______________________

                                      (Подпись)    (Расшифровка подписи)

"___" __________ 2024 г.

-----------------------------

     * Отчество указывается при его наличии.

-----------------------------