Приложение. Справка (медицинское заключение) о прохождении диспансеризации

Приложение к Порядку
прохождения диспансеризации
сотрудниками федеральной
противопожарной службы
Государственной противопожарной службы

Рекомендуемый образец

Наименование

медицинской организации

(штамп медицинской организации)

                       Справка (медицинское заключение)

                   о прохождении диспансеризации N________

Пациент:_______________________________________________

                            (ФИО)

Дата рождения:_________________________________________

                            ПРОШЕЛ ДИСПАНСЕРИЗАЦИЮ

Дата окончания прохождения диспансеризации:____________

Группа здоровья:_______________________________________

                           Подпись врача:________________________________

                                        (личная печать врача-специалиста)