Приложение 1

Приложение 1
к распоряжению Правительства
Удмуртской Республики
от 26 декабря 2023 г. N 1455-р

"Приложение 1
к Положению о республиканском
конкурсе "Лучший народный
дружинник"

Анкета
участника республиканского конкурса "Лучший народный дружинник"

    Фамилия, имя, отчество _________________________________________

    Дата рождения __________________________________________________

    Адрес регистрации ______________________________________________

    Телефон ________________________________________________________

    Документ, удостоверяющий личность: _____________________________

____________________________________________________________________

      (вид документа, серия, номер документа, кем и когда выдан)

    Страховое свидетельство  обязательного  пенсионного  страхования

(номер) ____________________________________________________________

    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ________________

    Образование народного дружинника _______________________________

____________________________________________________________________

    Место работы (предыдущей работы) народного дружинника:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    Специальность народного дружинника: ____________________________

    Спортивные достижения народного дружинника _____________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    Место постоянной дислокации народной  дружины,  почтовый  адрес,

телефон:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    Наименование народной дружины, членом которой он является ______

____________________________________________________________________

    Дата создания народной дружины, членом которой он является: ____

    Дата внесения  в  региональный  реестр  (информационный  ресурс,

содержащий   сведения   о   народных  дружинах  и  об   общественных

объединениях   правоохранительной   направленности,   созданных   на

территории Удмуртской Республики): _________________________________

    Стаж членства в народной дружине _______________________________

    Согласие на обработку персональных данных:

    Я, _____________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

(паспорт: серия ______ номер ______, выдан кем _____________________

когда ____________), в соответствии со статьей 9 Федерального закона

Российской Федерации от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ  "О  персональных

данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31,

ст. 3451; 2011, N 31, 4701)   даю   согласие   на   обработку   моих

персональных данных, указанных в Анкете  участника  республиканского

конкурса "Лучший народный дружинник", а  также  на   хранение   моих

данных на электронных и бумажных носителях.

    Данным согласием я разрешаю сбор моих  персональных  данных,  их

хранение, систематизацию, обновление,  использование  (в  том  числе

передачу  третьим   лицам   для   обмена   информацией),   а   также

осуществление любых иных   действий,   предусмотренных   Федеральным

законом от 27 июня 2006 года N 152-ФЗ   "О    персональных   данных"

(Собрание   законодательства    Российской Федерации,   2006,  N 31,

ст. 3451; 2020, N 17, 2701) Российской Федерации.

    Я проинформирован(а), что  обработка  моих  персональных  данных

будет осуществляться в соответствии с  законодательством  Российской

Федерации   как   неавтоматизированным,   так  и  автоматизированным

способами.

    Срок действия данного согласия не ограничен. Согласие может быть

отозвано по моему письменному заявлению.

    Подтверждаю, что, давая согласие, я действую без принуждения, по

собственной воле и в своих интересах.

_____________  _________   ________________________________________

    (дата)     (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии).".