Приложение 1

Приложение 1
к распоряжению Правительства
Удмуртской Республики
от 26 декабря 2023 г. N 1455-р

"Приложение 1
к Положению о республиканском
конкурсе "Лучший народный
дружинник"

Анкета
участника республиканского конкурса "Лучший народный дружинник"

    Фамилия, имя, отчество _________________________________________

    Дата рождения __________________________________________________

    Адрес регистрации ______________________________________________

    Телефон ________________________________________________________

    Документ, удостоверяющий личность: _____________________________

____________________________________________________________________

      (вид документа, серия, номер документа, кем и когда выдан)

    Страховое свидетельство  обязательного  пенсионного  страхования

(номер) ____________________________________________________________

    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ________________

    Образование народного дружинника _______________________________

____________________________________________________________________

    Место работы (предыдущей работы) народного дружинника:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    Специальность народного дружинника: ____________________________

    Спортивные достижения народного дружинника _____________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    Место постоянной дислокации народной  дружины,  почтовый  адрес,

телефон:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    Наименование народной дружины, членом которой он является ______

____________________________________________________________________

    Дата создания народной дружины, членом которой он является: ____

    Дата внесения  в  региональный  реестр  (информационный  ресурс,

содержащий   сведения   о   народных  дружинах  и  об   общественных

объединениях   правоохранительной   направленности,   созданных   на

территории Удмуртской Республики): _________________________________

    Стаж членства в народной дружине _______________________________

    Согласие на обработку персональных данных:

    Я, _____________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

(паспорт: серия ______ номер ______, выдан кем _____________________

когда ____________), в соответствии со статьей 9 Федерального закона

Российской Федерации от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ  "О  персональных

данных" (Собрание законодательства Российск