Приложение N 5. Акт о невозможности проведения плановой (внеплановой) проверки

Приложение N 5
к приказу Федеральной службы
войск национальной гвардии
Российской Федерации
от 23.11.2023 N 420

Типовая форма

                             АКТ N_______

       о невозможности проведения плановой (внеплановой) проверки

_________________________________________________________________________

  (Федеральная служба войск национальной гвардии Российской Федерации

   (наименование территориального органа Федеральной службы войск

               национальной гвардии Российской Федерации)

_________________________________           _____________________________

 (время, дата составления акта)               (место составления акта)

     При проведении______________________________________________проверки

                               (плановой/внеплановой)

________________________________________________________________________,

 (наименование проверяемого объекта топливно-энергетического комплекса)

расположенного:_________________________________________________________,

                         (адрес местонахождения объекта

                       топливно-энергетического комплекса)

находящегося во владении   на праве    собственности    или ином законном

основании_______________________________________________________________,

            (наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество

          (последнее - при наличии) физического лица, владеющего на праве

                  собственности или ином законном основании объектом

                топливно-энергетического комплекса (далее - субъект

                        топливно-энергетического комплекса)

на основании:____________________________________________________________

               (номер пункта плана проведения плановых проверок объектов

                 топливно-энергетического комплекса, которым присвоена

                    категория опасности, или реквизиты распоряжения

                             о проведении внеплановой проверки)

должностным лицом, проводящим проверку:__________________________________

________________________________________________________________________,

  (должность, воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество

                       (последнее - при наличии)

установлено, что проведение проверки невозможно, поскольку:______________

________________________________________________________________________,

(указываются действия (бездействие) руководителя или иного должностного

лица субъекта топливно-энергетического комплекса, на которое возложены

          функции по организации обеспечения безопасности объекта

       топливно-энергетического комплекса, наделенного полномочиями

по представлению интересов субъекта топливно-энергетического комплекса

  при осуществлении федерального государственного контроля (надзора)

(далее - уполномоченный представитель субъекта топливно-энергетического

комплекса), воспрепятствовавшие проведению проверки, а также отсутствие

                     уполномоченного представителя субъекта

                      топливно-энергетического комплекса)

в связи с чем проверка прекращена:______________________________________.

                                               (дата, время)

     Должностное лицо, проводящее проверку:

__________________________________________________ ______________________

(должность, фамилия, инициалы имени и отчества        (подпись, дата)

               (последнее - при наличии)

     Настоящий акт направлен  в адрес субъекта   топливно-энергетического

комплекса заказным почтовым  отправлением   с уведомлением о вручении или

иным доступным способом, позволяющим подтвердить факт его вручения.

________________________________________________________________________.

     (дата и номер почтового отправления, иной способ отправления -

                               при использовании)