Приложение N 4. Заявление об изменении способа доставки государственной социальной помощи

Приложение N 4
к Размеру, условиям и порядку
назначения и выплаты
государственной социальной
помощи в Томской области

Заявление
об изменении способа доставки государственной социальной помощи

	В ________________________
	(Наименование центра социальной поддержки населения городского округа и муниципального района Томской области)
От
Фамилия	____________________________
Имя	___________________________
Отчество (при наличии)	______________________________
Паспортные данные (серия, дата выдачи, выдавший орган)	_____________________________
Адрес места жительства	_____________________________
Прошу государственную социальную помощь выплачивать через кредитную организацию:
наименование кредитной организации	____________________________
БИК кредитной организации заявителя	_____________________________
номер счета заявителя	___________________________
Дата "__" ___________ 20__ г.	Подпись заявителя	____________________________