Приложение N 2. Заявление о назначении государственной социальной помощи

Приложение N 2
к Размеру, условиям и порядку
назначения и выплаты
государственной социальной
помощи в Томской области

Руководителю _____________________________________

(Наименование центра социальной поддержки населения)

от ____________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

адрес места жительства (пребывания):______________

______________________________________________

Телефон (при наличии): _________________________

Гражданство___________________________________

Сведения о документе, удостоверяющем личность

________________________________________________

____________________________________________

Заявление
о назначении государственной социальной помощи

1. Прошу оказать мне государственную социальную помощь в соответствии с Законом Томской области от 6 марта 2023 года N 1-ОЗ "Об оказании государственной социальной помощи в Томской области" в виде (указать v):

	Социального пособия
	Денежной выплаты на основании социального контракта для ведения личного подсобного хозяйства малоимущим многодетным семьям по направлению (выбрать нужный пункт):

(далее заполняется в зависимости от направления расходования денежной выплаты)

	приобретение крупного рогатого скота, других сельскохозяйственных животных, а также птиц, пчел и (или) кормов для них;
	приобретение посадочного материала и удобрений для почвы;
	приобретение сельскохозяйственного инвентаря и техники для обработки приусадебных участков;
	строительство и (или) ремонт объектов для содержания сельскохозяйственных животных и птиц, пчел;
	приобретение имущества, используемого при ведении личного подсобного хозяйства (указать, какого имущества) _________________.

2. Состав семьи:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Год рождения	Степень родства
1.
2.
3.
4.
5.

3. Сообщаю, что общий доход моей семьи за три последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи заявления с _____ по _____, составляет:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода (руб.)	Место получения дохода
1.	Вознаграждение за выполнение трудовых или иных обязанностей, включая выплаты стимулирующего характера, вознаграждение за выполненную работу, оказанную услугу, совершение действия в рамках гражданско-правового договора, в том числе по договору об осуществлении опеки или попечительства на возмездных условиях (договору о приемной семье, договору о патронатной семье), вознаграждение директоров и иные аналогичные выплаты, получаемые членами органа управления организации (совета директоров или иного подобного органа) - налогового резидента Российской Федерации, местом нахождения (управления) которой является Российская Федерация, независимо от места, где фактически исполнялись возложенные на этих лиц управленческие обязанности или откуда производилась выплата указанного вознаграждения, за исключением: а) вознаграждений, полученных детьми, возраст которых в расчетном периоде, предусмотренном статьей 4 Федерального закона "О порядке учета доходов и расчета среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина для признания их малоимущими и оказания им государственной социальной помощи", составлял менее 18 лет и которые в указанный период обучались в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации и (или) образовательной организации высшего образования по очной форме обучения, за исключением обучения только по дополнительным образовательным программам, не менее 6 месяцев; б) сумм возвращенного налога на доходы физических лиц в связи с получением права на налоговый вычет через работодателя в соответствии с законодательством Российской Федерации, а также денежных средств, возвращенных после перерасчета налоговой базы с учетом предоставления налоговых вычетов по окончании налогового периода: 1) заявителя; 2) членов семьи заявителя
2.	Пенсии, пособия и иные аналогичные выплаты, в том числе выплаты по обязательному социальному страхованию и выплаты компенсационного характера, полученные в соответствии с законодательством Российской Федерации и (или) законодательством субъекта Российской Федерации, актами (решениями) органов местного самоуправления, за исключением: а) государственной социальной помощи, оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации о государственной социальной помощи в виде денежных выплат, за исключением социальных доплат к пенсии; б) единовременных страховых выплат, производимых в возмещение ущерба, причиненного жизни и здоровью человека, его личному имуществу и имуществу, находящемуся в общей собственности членов его семьи, а также ежемесячных сумм, связанных с дополнительными расходами на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию в соответствии с решением учреждения государственной службы медико-социальной экспертизы; в) единовременной материальной помощи, выплачиваемой за счет средств федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов и иных источников в связи со стихийным бедствием или другими чрезвычайными обстоятельствами, а также в связи с террористическим актом; г) единовременной материальной помощи, выплачиваемой за счет средств федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов и иных источников на лечение ребенка; д) средств материнского (семейного) капитала, предусмотренного Федеральным законом "О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей", предназначенных для приобретения технических средств реабилитации, либо строительства или реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства, либо компенсации затрат, понесенных на строительство или реконструкцию объекта индивидуального жилищного строительства, а также средств регионального материнского (семейного) капитала; е) единовременных денежных поощрений, выплачиваемых при присвоении звания "Мать-героиня", при награждении орденом "Родительская слава", медалью ордена "Родительская слава", установленных пунктами 3 и 4 Указа Президента Российской Федерации от 15 августа 2022 г. N 558 "О некоторых вопросах совершенствования государственной наградной системы Российской Федерации" и пунктом 4 Указа Президента Российской Федерации от 13 мая 2008 г. N 775 "Об учреждении ордена "Родительская слава"; ж) ежемесячных денежных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы (в том числе выплат, установленных подпунктом "б" пункта 1 Указа Президента Российской Федерации от 26 февраля 2013 г. N 175 "О ежемесячных выплатах лицам, осуществляющим уход за детьми-инвалидами и инвалидами с детства I группы"); з) компенсаций за самостоятельно приобретенное инвалидом техническое средство реабилитации и (или) оказанную услугу, которые должны быть предоставлены инвалиду в соответствии с индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида, а также ежегодных денежных компенсаций расходов на содержание и ветеринарное обслуживание собак-проводников, предоставляемых в соответствии с Федеральным законом "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации"; и) социального пособия на погребение, установленного Федеральным законом "О погребении и похоронном деле"; к) компенсаций за изготовление и установку надгробных памятников; л) денежных средств на приобретение недвижимого имущества, автотранспортного или мототранспортного средства, самоходной машины, стоимость приобретения которых в полном объеме оплачена в рамках целевой государственной социальной поддержки
3.	Стипендии и иные денежные выплаты, выплачиваемые лицам, обучающимся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, лицам, обучающимся по очной форме по программам подготовки научных и научно-педагогических кадров, лицам, обучающимся в духовных образовательных организациях, а также компенсационные выплаты указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям
4.	Сумма полученных алиментов
5.	Выплаты правопреемникам умерших застрахованных лиц в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации об обязательном пенсионном страховании
6.	Денежное довольствие (денежное содержание) военнослужащих, граждан, пребывающих в добровольческих формированиях, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации и других органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью, а также дополнительные выплаты, имеющие постоянный характер, и продовольственное обеспечение (денежная компенсация взамен продовольственного пайка), установленные законодательством Российской Федерации (при наличии), за исключением единовременных выплат военнослужащим, гражданам, пребывающим в добровольческих формированиях, или членам их семьей, производимых в возмещение ущерба, причиненного жизни и здоровью в связи с участием в боевых действиях, предусмотренных законодательством Российской Федерации и нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации
7.	Компенсации, выплачиваемые государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей, за исключением компенсаций, полученных детьми, возраст которых в расчетном периоде, предусмотренном статьей 4 Федерального закона "О порядке учета доходов и расчета среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина для признания их малоимущими и оказания им государственной социальной помощи", составлял менее 18 лет и которые в указанный период обучались в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации и (или) образовательной организации высшего образования по очной форме обучения (за исключением обучения только по дополнительным образовательным программам) не менее 6 месяцев, приходящихся на период 12 месяцев перед месяцем, предшествующим месяцу подачи заявления об оказании государственной социальной помощи, в том числе на основании социального контракта
8.	Дивиденды, проценты и иные доходы, полученные по операциям с ценными бумагами и операциям с производными финансовыми инструментами, а также в связи с участием в управлении собственностью организации
9.	Доходы в виде процентов по вкладам (остаткам на счетах) в банках, за исключением доходов в виде процентов по номинальным счетам в банках, открытым на детей в возрасте до 18 лет, находящихся под опекой (попечительством)
10.	Доходы от осуществления предпринимательской деятельности, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе созданного без образования юридического лица, и доходы от занятия частной практикой (за исключением грантов, субсидий и других поступлений, имеющих целевой характер расходования и предоставляемых в рамках поддержки предпринимательства, документы (сведения) о которых заявитель или члены его семьи вправе представить)
11.	Доходы от реализации и сдачи в аренду (наем, поднаем) имущества
12.	Доходы по договорам авторского заказа, об отчуждении исключительного права на результаты интеллектуальной деятельности и лицензионным договорам
13.	Доходы, полученные в рамках применения специального налогового режима "Налог на профессиональный доход"
14.	Ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку
15.	Единовременное пособие при увольнении с военной службы, службы в войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны Российской Федерации, органах внутренних дел Российской Федерации, других органах, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью
16.	Доход, полученный заявителем или членами его семьи за пределами Российской Федерации
17.	Доходы, полученные в результате выигрышей, выплачиваемых организаторами лотерей, тотализаторов и других основанных на риске игр

Перечисление государственной социальной помощи прошу производить через кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты моего счета в отделении N ______________________

филиал N _______ кредитной организации __________________________

для перечисления выплаты. (Наименование кредитной организации)

Обязуюсь предоставлять сведения о целевом расходовании социального

пособия (денежной выплаты) не позднее ______ числа каждого месяца на период действия социального контракта.

В случае нецелевого расходования государственной социальной помощи обязуюсь возвратить государственную социальную помощь в добровольном порядке.

Уведомлен, что в случае нецелевого расходования

____________________________________________________________________

(Наименование центра социальной поддержки населения)

вправе взыскать государственную социальную помощь в судебном порядке, если полученная сумма государственной социальной помощи не возвращена мною _________________________________________ добровольно.

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_____________ Подпись заявителя ___________________

(Дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:____________________

____________________________________________________________________

Уведомление о принятом решении прошу направить по месту жительства или месту пребывания (указать способ доставки уведомления)

____________________________________________________________________

_____________ Подпись заявителя ___________________

(Дата)

----------------------- Линия отреза -----------------------

Расписка-уведомление о приеме документов на ________ листах.

Регистрационный номер заявления: ________________________________

Дата приема заявления: ___________ 20__ г.

Специалист	________ (______________________________)
	(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)