Приложение 4

Приложение 4
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 29 декабря 2023 года N 524

"Приложение 1
к Правилам подачи заявления о распоряжении
средствами (частью средств) регионального
материнского (семейного) капитала
в связи с рождением второго ребенка

Директору _____________________филиала

Государственного казённого учреждения

"Чукотский окружной комплексный Центр

социального обслуживания населения"

от гражданина_________________________

_____________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу:

_____________________________________

_____________________________________

контактный телефон:

_____________________________________

Заявление
о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского (семейного) капитала в связи с рождением второго ребенка

_____________________________________________________________________________

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении),

_____________________________________________________________________________

имя, отчество (последнее при наличии)

1. Статус _____________________________________________________________________

(мать, отец, ребенок (указать нужное)

2. Пол _______________________________________________________________________

(женский, мужской (указать нужное)

3. Дата рождения ______________________________________________________________

(число, месяц, год)

4. Место рождения _____________________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

5. Документ, удостоверяющий личность ___________________________________________

(наименование, номер и

_____________________________________________________________________________

серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

6. Гражданство ________________________________________________________________

(гражданка(ин) Российской Федерации,

_____________________________________________________________________________

иностранный гражданин, лицо без гражданства (указать нужное)

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

_____________________________________________________________________________

8. Адрес места жительства ______________________________________________________

(почтовый адрес места жительства)

9. Сведения о законном представителе или доверенном лице _________________________

(фамилия,

_____________________________________________________________________________

имя, отчество (последнее при наличии)

_____________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, телефон)

10. Документ, удостоверяющий личность представителя

_____________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа,

_____________________________________________________________________________

кем и когда выдан, дата выдачи)

11. Документ, подтверждающий полномочия представителя

_____________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа,

_____________________________________________________________________________

кем и когда выдан, дата выдачи)

12. Реквизиты решения о предоставлении регионального материнского (семейного) капитала в связи с рождением второго ребенка

_____________________________________________________________________________

13. Сведения о выбранном направлении использования средств регионального материнского (семейного) капитала в связи с рождением второго ребенка (на улучшение жилищных условий, получение образования ребенком (детьми), компенсацию затрат на приобретение товаров и услуг, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, с указанием вида расходов и суммы средств регионального материнского (семейного) капитала)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

в сумме __________________ (________________________________________________).

Родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на региональный материнский (семейный) капитал в связи с рождением второго ребенка_______________________________________________________________________

(не лишалась(лся), лишалась(лся) (указать нужное)

В родительских правах в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на региональный материнский (семейный) капитал в связи с рождением второго ребенка

_____________________________________________________________________________

(не ограничена(чен), ограничена(чен) (указать нужное)

Преступлений против жизни и здоровья своего ребенка (детей) ________________.

не совершала (не совершал)

Решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки _________________

____________________________________________________________________________ (принималось/не принималось - заполняется в случае усыновления ребенка либо ставится прочерк)

Решения об отобрании ребенка, в связи с усыновлением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки _______________________________

__________________________________________________________________________

(принималось/не принималось)

Реквизиты для перечисления средств регионального материнского (семейного) капитала______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден).

_____________________

(подпись, дата)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________

4. ___________________________________________________________

5. ___________________________________________________________

6. ___________________________________________________________

7. ___________________________________________________________

Дата ________________ Подпись ___________________

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(заполняется специалистом, ответственным за прием документов)

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты

"___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______.

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _________________________________

(Ф.И.О. полностью)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя/законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица, члена семьи, представителя по доверенности)

________________________ N ____________ выдан ________________________________

_____________________________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда выдан)

проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________ ____

____________________________________________________________________________,

настоящим даю своё согласие на обработку и использование в филиале ГКУ "ЧОКЦСОН", расположенном по адресу: Чукотский автономный округ_____________________________, моих персональных данных и персональных данных несовершеннолетнего/ недееспособного лица (лиц)

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)),

содержащихся в настоящем заявлении, представленных мною документах к нему, а также документах, полученных в порядке межведомственного информационного взаимодействия в соответствии с пунктами 22, 23 Порядка предоставления регионального материнского (семейного) капитала в связи с рождением второго ребенка, утвержденному Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 13 сентября 2019 года N 432.

Разъяснения
субъекту персональных данных юридических последствий отказа в предоставлении своих персональных данных

Я, ___________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

ознакомлен(а) с тем, что в соответствии с Приложением 3 к Правилам подачи заявления о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского (семейного) капитала в связи с рождением второго ребенка, утвержденным Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 13 сентября 2019 года N 432, Департаментом социальной политики Чукотского автономного округа определён перечень персональных данных, которые субъект персональных данных обязан представить уполномоченным лицам Государственного казённого учреждения "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения" в связи с распоряжением средств регионального материнского (семейного) капитала в связи с рождением второго ребенка.

Мне разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные и персональные данные моего(их) ребёнка (детей) (подписать согласие на обработку персональных данных) уполномоченным лицам Государственного казённого учреждения "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения".

(дата)		(подпись)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка

От __________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество специалиста, принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина(ки)_________________________________________:

(фамилия, имя, отчество)

1.___________________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________________________

4.____________________________________________________________________________

приняты, проверены и зарегистрированы под номером _____________________________

Общее количество листов _____________

Номер контактного телефона специалиста _________________________

Дата приёма заявления "___" ________________ 20__ г.

______________________________________________________________

(подпись специалиста)		(Ф.И.О. специалиста)

Приложение 1
к Заявлению о распоряжении средствами
(частью средств) регионального материнского
(семейного) капитала в связи с
рождением второго ребенка

Сведения
к заявлению о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского (семейного) капитала при направлении средств (части средств) регионального материнского (семейного) капитала на улучшение жилищных условий (при их перечислении юридическому лицу ^<1>)

1. Наименование организации-получателя _________________________________________

Банк организации-получателя ___________________________________________________

ИНН организации-получателя ___________________________________________________

БИК банка организации-получателя ______________________________________________

КПП организации-получателя ___________________________________________________

Расчетный счет организации-получателя __________________________________________

Корреспондентский счет банка организации-получателя _____________________________

КБК/ОКТМО организации-получателя _________________/__________________________

(указывается при наличии)

ОГРН организации-получателя __________________________________________________

2. Сумма к перечислению ____________________ руб. ___ коп.

3. Договор ___________________________________________________________________

(наименование договора, номер, дата)

_____________________________________________________________________________

(дата получения средств по договору займа)

4. Документ, подтверждающий право на объект ____________________________________

_____________________________________________________________________________

(наименование, номер, дата)

5. Информация об объекте: кадастровый (условный) номер __________________________

вид объекта __________________________________________________________________

(жилой дом, часть жилого дома, квартира, часть квартиры, комната)

адрес объекта ________________________________________________________________

(область, район, город, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

6. Документ, подтверждающий право на проведение работ по строительству (реконструкции) объекта _______________________________________________________

(наименование документа, номер, дата)

7. Документ, подтверждающий право на земельный участок __________________________

_____________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер)

8. Информация о земельном участке: кадастровый (условный) номер _________________

категория земель _____________________________________________________________

площадь ____________________________________________________________________

адрес ________________________________________________________________________

(область, район, город, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

9. Номер закладной _______________ номер ссудного счета ______________________

10. Фамилия, имя, отчество (при наличии) супруга(и) владельца сертификата ^<2>

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

______________ __________________ __________________

(дата) (подпись заявителя) (Ф.И.О. заявителя)

______________________________

^<1> _{Далее - организация-получатель.}

^<2> _{Заполняется, если договор заключен не владельцем сертификата.}

______________________________

Приложение 2
к Заявлению о распоряжении средствами
(частью средств) регионального материнского
(семейного) капитала в связи с
рождением второго ребенка

Сведения
к заявлению о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского (семейного) капитала при направлении средств (части средств) регионального материнского (семейного) капитала на улучшение жилищных условий (при их перечислении физическому лицу ^<1>)

1. Фамилия, имя и отчество (при наличии) получателя _______________________________

_____________________________________________________________________________

Банк получателя _______________________________________________________________

ИНН банка получателя _________________________________________________________

БИК банка получателя _________________________________________________________

КПП банка получателя _________________________________________________________

Корреспондентский счет банка получателя ________________________________________

Номер банковского счета получателя _____________________________________________

2. Сумма к перечислению _________________________________ руб. ___ коп.

3. Договор ____________________________________________________________________

(наименование, номер, дата)

4. Документ, подтверждающий право на объект ____________________________________

(наименование, номер, дата)

5. Информация об объекте: кадастровый (условный) номер ___________________________

наименование _________________________________________________________________

(жилой дом, часть жилого дома, квартира, часть квартиры, комната)

адрес объекта _________________________________________________________________

(область, район, город, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

6. Документ, подтверждающий право на земельный участок __________________________

_____________________________________________________________________________

(наименование, номер, дата)

7. Информация о земельном участке: кадастровый (условный) номер _________________

категория земель _____________________________________________________________

площадь ____________________________________________________________________

адрес _______________________________________________________________________

(область, район, город, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

8. Документ, подтверждающий право на проведение работ по строительству (реконструкции) объекта _______________________________________________________

(наименование, номер, дата)

9. Акт освидетельствования выполненных работ _____________ __________________

(номер) (дата)

10. Фамилия, имя, отчество (при наличии) супруга(и) владельца сертификата ^<2>

_____________________________________________________________________

________________ _______________ _________________________

(дата) (подпись заявителя) (Ф.И.О. заявителя)

______________________________

^<1> _{Далее - получатель.}

^<2> _{Заполняется, если договор заключен не владельцем сертификата.}

______________________________

Примечание. Сведения заполняются на каждого получателя отдельно.

Приложение 3
к Заявлению о распоряжении средствами
(частью средств) регионального материнского
(семейного) капитала в связи с
рождением второго ребенка

Сведения
к заявлению о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского (семейного) капитала при направлении средств (части средств) регионального материнского (семейного) капитала на улучшение жилищных условий (при их перечислении юридическому лицу ^<1> в виде ежемесячного платежа)

1. Наименование организации-получателя _________________________________________

Банк организации-получателя ___________________________________________________

ИНН организации-получателя ___________________________________________________

БИК банка организации-получателя ______________________________________________

КПП организации-получателя ___________________________________________________

Расчетный счет организации-получателя __________________________________________

Корреспондентский счет банка организации-получателя ____________________________

2. Сумма к перечислению ___________ руб. ____ коп.

3. Договор ___________________________________________________________________

(наименование, номер, дата)

4. Фамилия, имя, отчество (при наличии) супруга(и) владельца сертификата <2>

_____________________________________________________________________________

5. Порядок перечисления средств: ________________________________________________

(период оплаты: количество оплачиваемых месяцев)

6. Дополнительные сведения <3>: ________________________________________________

7. Документ, подтверждающий право на объект ____________________________________

_____________________________________________________________________________

(наименование, номер, дата)

8. Информация об объекте: кадастровый (условный) номер __________________________

вид объекта __________________________________________________________________

(жилой дом, часть жилого дома, квартира, часть квартиры, комната)

адрес объекта ________________________________________________________________.

(область, район, город, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

9. Документ, подтверждающий право на проведение работ по строительству (реконструкции) объекта ______________________________________________________.

(наименование, номер, дата)

10. Документ, подтверждающий право на земельный участок _________________________

_____________________________________________________________________________

(наименование, номер, дата)

_____________________________________________________________________________.

11. Информация о земельном участке: кадастровый (условный номер) _________________

категория земель ______________________________________________________________

площадь ______________________________________________________________________

адрес ________________________________________________________________________.

(область, район, город, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

12. Номер закладной ________________ номер ссудного счета _______________.

________________ _______________ _________________________

(дата) (подпись заявителя) (Ф.И.О. заявителя)

______________________________

^<1> _{Далее - организация-получатель.}

^<2> _{Заполняется, если договор заключен не владельцем сертификата.}

^<3> _{Заполняется информация, необходимая для перечисления средств.}

______________________________

Приложение 4
к Заявлению о распоряжении средствами
(частью средств) регионального материнского
(семейного) капитала в связи с
рождением второго ребенка

Сведения
к заявлению о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского (семейного) капитала при направлении средств (части средств) регионального материнского (семейного) капитала на получение образования ребенком (детьми) и осуществление иных, связанных с получением образования ребенком (детьми) расходов ^<1>

1. Наименование организации-получателя (далее - организация) ______________________

_____________________________________________________________________________

ИНН организации ____________________________________________________________

КПП организации _____________________________________________________________

Расчетный счет организации ____________________________________________________

Банк организации _____________________________________________________________

БИК банка организации ________________________________________________________

Корреспондентский счет банка организации _______________________________________

(заполняется при наличии сведений)

ОКТМО организации ___________________________________________________________

(заполняется при наличии сведений)

КБК организации ______________________________________________________________

(для негосударственных организаций заполняется при наличии сведений)

Номер лицевого счета организации получателя _____________________________________

(заполняется при наличии сведений)

2. Договор ____________________________________________________________________

(наименование, номер, дата)

3. Фамилия, имя и отчество (при наличии) ребенка _________________________________

_____________________________________________________________________________

4. Порядок перечисления средств: _______________________________________________

N п/п	Дата перечисления (не позднее) (число, месяц, год)	Сумма к перечислению (руб. коп.)	Период оплаты <2>
	Итого:

______________________________________________________________________________

(сумма прописью)

5. Дополнительные сведения ^<3> _________________________________________________

______________________________________________________________________________

(дата)		(подпись заявителя)		(Ф.И.О. заявителя)

______________________________

^<1> _{Заполняется на каждый вид расходов на получение образования ребенком (детьми) и на осуществление иных, связанных с получением образования ребенком (детьми) расходов.}

^<2> _{Указывается, за какой период осуществляется (за январь, за 3 семестр и т.д.).}

^<3> _{Заполняется информация, необходимая для перечисления средств.}

______________________________

Приложение 5
к Заявлению о распоряжении средствами
(частью средств) регионального материнского
(семейного) капитала в связи с
рождением второго ребенка

Сведения
к заявлению о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского (семейного) капитала при направлении средств (части средств) регионального материнского (семейного) капитала на компенсацию затрат на приобретение товаров и услуг, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов

1. Фамилия, имя и отчество (при наличии) получателя _______________________________

_____________________________________________________________________________

2. Банк получателя ____________________________________________________________

ИНН банка ___________________________________________________________________

БИК банка ____________________________________________________________________

КПП банка ___________________________________________________________________

Корреспондентский счет банка __________________________________________________

3. Номер банковского счета заявителя ____________________________________________

4. Сумма к перечислению _______________________________ руб. _____ коп.

5. Документы, подтверждающие приобретение товара (услуги), предназначенного для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов (нужное подчеркнуть и указать): договор купли-продажи товара или договор возмездного оказания услуг от "___" ____________ 20__ г. N _______________________________;

товарный или кассовый чеки; иные документы, подтверждающие оплату товаров, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, с указанием их стоимости

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(наименование иного документа)

____________________________________________________ руб. _______ коп.

(стоимость товара)

6. Индивидуальная программа реабилитации или абилитации (ИПРА) ребенка-инвалида от "___" ____________ 20__ г. N _______________________

наименование товара, услуги ___________________________________________________

7. Наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, разработавшего ИПРА ребенка-инвалида

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

8. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка-инвалида ___________________________

дата рождения: день ____________ месяц _______________ год ____________

СНИЛС ребенка-инвалида _____________________________________________

9. Акт проверки наличия, приобретенного для ребенка-инвалида товара от "___" ______________ 20__ г. N ________________

10. Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере социального обслуживания, составившего акт проверки наличия, приобретенного для ребенка-инвалида товара

________________ _______________ _________________________

(дата) (подпись заявителя) (Ф.И.О. заявителя)".